Odontectomia Parcial Intencional (Coronectomia)

SILVA, Anna Laura Calmona ^[1], LOPES, Elen Caroline Silva ^[2]

SILVA, Anna Laura Calmona; LOPES, Elen Caroline Silva. Odontectomia Parcial Intencional (Coronectomia). Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 08, Vol. 01, pp. 198-209, Agosto de 2018. ISSN:2448-0959

Resumo

A coronectomia ou odontectomia parcial intencional (OPI) é uma técnica que consiste na remoção da coroa de dentes impactados e/ou inclusos, principalmente terceiros molares inferiores, que apresentam um íntimo contato com o Nervo Alveolar Inferior (NAI). Este procedimento vem sendo cada vez mais explorada e praticado pelos cirurgiões dentistas, e após sua experiência clínica estes profissionais, através de relatos de casos, demonstram seus risco e benefícios e, evidenciam uma possível prevenção a lesões traumáticas do NAI. O presente trabalho tem como objetivo analisar relatos de casos e estudos clínicos casualizados e revisões literárias relacionadas a OPI, explorando de forma minuciosa transcrevendo os achados em formato de artigo de revisão, com o intuito de abranger os colegas da área e citando sua relevância prática/odontológica sobre possíveis efeitos quando este é colocado em uso no consultório.

Palavra-chave: Odontectomia, Nervo Alveolar Inferior, Terceiros Molares.

Introdução

A realização de exodontia de terceiros molares faz parte do cotidiano de um Cirurgião Buco-Maxilo-Facial, principalmente por indicações de outros profissionais como o ortodontista que após a realização ou mesmo durante um tratamento ortopédico e/ou ortodôntico faz a requisição da extração destes dentes que no futuro não haja necessidade de espaço na arcada, ou mesmo em casos de risco de impacção, de cáries, pericoronarite, problemas periodontais na face distal dos segundos molares, cistos odontogênicos (Normando D.).

Ao se deparar com um procedimento para extração de terceiro molar, o profissional deve estar apto a distinguir o seu grau de complexidade, avaliando sua capacidade e se está pronto para realizar o procedimento pois não se pode afirmar que uma cirurgia está livre de risco e complicações (Porto, G G). Portanto, quando encontrado um caso onde este dente impactado está em intimo contato com o Nervo Alveolar Inferior(NAI), sabendo que este é um nervo que conduz a sensibilidade dos dentes inferiores e gengiva vestibular dos dentes anteriores e pré-molares inferiores (DAMIANI, G J), sendo que qualquer lesão a ele causará ou não uma parestesia permanente no paciente, deve-se tomar muito cuidado ao operar esta região, por isso existem tecnicas que auxiliam em sua preservação.

A pratica da odontectomia parcial intencional ou coronectomia é um dos procedimentos indicados para a prevenção de lesões ao NAI, é notório que está cada vez mais em uso desde a década de 70, quando estudos experimentais clínicos, radiográficos e histológicos avaliavam as raízes dentárias submersas no interior dos tecidos moles, nominado também de “sepultamento de raiz”, foi um achado na época, pois se acreditava que a manutenção dessas raízes nos seus alvéolos preser­vava a altura do rebordo alveolar e, consequente­mente, conseguia-se melhorar a adaptação e estabilidade das próteses convencionais (Dias-Ribeiro E, et al).

A partir disto, este trabalho tem como intuito qualitativo e exploratório de artigos científicos de profissionais que tiveram a vivência teórico/clínica relacionado a técnica de odontectomia parcial intencional, demonstrando sua técnica, os pros e contras, e, o acompanhamento a longo prazo.

Materiais e métodos

Para a realização deste trabalho foram utilizados artigos sobre odontectomia parcial intencional, onde os autores destes artigos fizeram relatos de casos e pesquisas sobre o tema. Foram realizadas pesquisas no google acadêmico e os artigos foram traduzidos pelos autores correspondentes

Desenvolvimento

Indicações

Em condições normais, todos os dentes inclusos, aquando do seu diagnóstico, têm como indicação a extração cirúrgica. Esta abordagem terapêutica visa prevenir o desenvolvimento de condições como doença periodontal e cárie dentária, nomeadamente associadas à região distal dos segundos molares. Frequentemente, observa-se também o desenvolvimento de pericoronarite e reabsorção radicular do segundo molar adjacente (PETERSON et al).

Segundo Neto (2009) Os terceiros molares inclusos podem ainda ser fatores etiológicos de complicações mecânicas, tumorais, neurológicas e infeciosas. São referenciadas seguidamente, alguns exemplos de cada grupo de complicações.

1. Complicações mecânicas:
   • Ulceração da muscosa jugal;
   • Má-posição dentária;
   • Perturbações da articulação temporo-mandibular;
   • Fragilização ou fratura da mandibula;

2. Complicações tumorais:
   • Crescimentos neoplásicos;

3. Complicações neurológicas:
   • Sensitivas;
   • Motoras;
   • Sensoriais;
   • Tróficas;

4. Complicações Infeciosas:
   • Pericoronarite;
   • Celulite;

A odontologia moderna vem agregando novas técnicas e exames de imagem que ajudam a evitar os riscos. As radiografias panorâmicas apresentam as relações do terceiro molar com estruturas nobres como o canal do nervo mandibular, a extensão das raízes e graus de curvatura em uma visão 2D. No entanto na tomografia computadorizada de feixe cônico (TC) (Figura1), observa-se um grau de relacionamento entre os terços radiculares e o canal do nervo mandibular com uma referência tridimensional, sendo muitas vezes este exame de imagem o melhor auxiliar para a escolha da conduta do cirurgião frente ao caso. Mas o principal meio de evitar riscos quanto à parestesia ainda é a técnica cirúrgica empregada e a indicação correta. (MOREIRA FILHO, 2013).

Contraindicações

Por sua vez, existem situações clínicas em que a exodontia dos terceiros molares inclusos está contraindicada. Estas incluem uma idade avançada do paciente, a co-existência de patologia local e/ou sistémica e o risco de lesão pre-operatória das estruturas adjacentes. (NETO, 2009). Neto (2009) ainda explica que a decisão da extração dos terceiros molares deve ser baseada numa avaliação ponderada entre os riscos e benefícios da exodontia do dente vs os riscos inerentes do procedimento cirúrgico, pois a exodontia poderá ser contraindicada quando os riscos superam claramente os benefícios.

Pogrel (8) menciona que para a realização da coronectomia, o cirurgião deve ater-se a 6 fatores: 1- o dente não pode ter mobilidade periodontal, a inserção do dente em um periodonto saudável garante que as raízes sejam sepultadas como parte integrante da biologia do organismo; 2- não deve haver deterioração ou infecção envolvendo as raízes do dente, as infecções podem gerar uma resposta mais agressiva do organismo fazendo com que as raízes sejam “percebidas” como um corpo estranho, além do risco de disseminação da infecção para outros tecidos; 3- o dente deve ser vital ou endodonticamente tratado, pulpites são decorridas da patologia cariogenica acarretando em riscos de infecção para o organismo; 4- a coroa e parte considerável das raízes devem ser removidas até a profundidade de 2 a 3 mm a baixo do nível do alvéolo, 5- não é necessário o tratamento da polpa exposta e 6- a porção apical que será retida não deve ser movimentada durante o procedimento de coronectomia.

Técnica cirúrgica

Para Gleeson (2012), a técnica da coronectomia consiste em, após a exposição da junção amelo-cementária (JAC) do terceiro molar inferior, realizar uma secção horizontal com broca tronco cônica a um ângulo de 45 graus, iniciando-se na face vestibular 1-2mm abaixo da JAC, com uma profundidade de três quartos da coroa para evitar a perfuração cortical lingual e eliminar o risco de lesão ao nervo lingual. Completa-se a secção com alavanca apical, no entanto deve-se ter o cuidado para não aplicar força excessiva no dente para que não ocorra luxação nas raízes.

No entanto Pogrel (2004), utiliza uma broca carbide tronco-cônica n° 701 para seccionar a coroa em toda sua extensão vestíbulo-lingual, a um ângulo de 45 graus, sem necessitar da alavanca apical para complementar a secção, isso minimiza o risco de luxação das raízes. Um retrator lingual é essencial durante a realização dessa secção, pois o osso alveolar lingual pode ser perfurado inadvertidamente e causar lesão ao nervo lingual. Salienta-se a importância de que caso as raízes por algum motivo foram luxadas, as mesmas devem ser removidas e a técnica da coronectomia abortada.

Após a remoção da parte coronária, Gleeson (2012) utiliza uma broca carbide esférica para rebaixar o nível das raízes alguns milímetros abaixo do nível da crista óssea. Johnson (1974) explica que para a obtenção de sucesso na coronectomia, é necessário que o cirurgião deixe os fragmentos radiculares retidos, pelo menos 3mm apicalmente ao nível da crista óssea, pois só desta forma parece existir uma estimulação de formação óssea sobre o fragmento radicular retido. Esta distância, de pelo menos 3 mm, tem vindo a ser validada em estudos experimentais em modelos animais.

Não é preconizado qualquer tipo tratamento à polpa, vital e exposta, após a remoção completa da coroa. Renton (2005) optou por não seccionar a coroa totalmente num só momento cirúrgico. Procederam à secção de três quartos da coroa, no sentido vestíbulo-lingual, à remoção do fragmento coronário, e seguidamente, realizaram a remoção do remanescente coronário, sem exercer muita pressão nas tábuas ósseas – procurando desta forma evitar a lesão nervo lingual

Acidentes e complicações

A coronectomia é uma técnica que visa minimizar as complicações intra e pós-operatórias na exodontia de terceiros molares inferiores, porém não é isenta de complicações, sendo as mais significativas infecções e lesões no nervo alveolar inferior.

Patel V e Gleeson (2013) observam que, quando é diagnosticada uma infeção no decorrer do controlo pós-operatório de uma coronectomia, é fundamental averiguar se o processo infecioso se encontra associado à estrutura radicular remanescente que foi intencionalmente retida. Caso isso se verifique é necessário proceder a remoção das mesmas. Dependendo do tempo decorrido desde o procedimento cirúrgico, as raízes poderão ter migrado, o que poderá diminui o risco de lesão do NAI, já que a migração das raízes ocorre, geralmente, em direção coronal.

Segundo o estudo de Sencimen (2010), não é necessário efetuar o tratamento intraoperatório dos canais pulpares das raízes retidas, uma vez que este tratamento não trás qualquer tipo de vantagem ao procedimento. O tratamento endodôntico parece mesmo aumentar o risco de complicações pós-operatórias e a incidência de processo infeciosos. Os autores acreditam que o aumento da incidência da infeção está associado ao aumento do tempo intra-operatório.

As complicações da coronectomia são semelhantes às de extrações tradicionais de 3M. Para Pogrel (2004), ainda pode ocorrer formação de bolsas periodontais profundas na distal dos segundos molares, migração dos remanescentes radiculares e seu irrompimento na cavidade oral, sendo as duas últimas exclusivas da coronectomia.

Alterações de sensibilidade dos nervos alveolar inferior e lingual podem ser complicações importantes das remoções de terceiros molares inferiores. Segundo Robert (2005) elas podem ocorrer em virtude de traumas diretos, tal como a incisão do nervo, ou indiretos, como o trauma por compressão de hematoma ou edema.

A mobilização das raízes durante o procedimento cirúrgico é o acidente mais comumente relatado, com incidência de 3-9%, sendo que mulheres que apresentam 3M com raízes cônicas têm maior risco de mobilização. Patel (2013) explica que, com planejamento pré-operatório e execução da técnica corretos, este acidente ocorre em menos de 1% dos procedimentos. Todas as raízes que forem mobilizadas devem ser removidas, uma vez que tendem a ser foco de infecção.

Migração da estrutura radicular decorrente da intervenção de coronectomia.

Acompanhamento a longo prazo

Pogrel (2007) considera necessária a realização de exames radiográficos logo após a realização do procedimento cirúrgico e seis meses do pós-operatório. Posteriormente as radiografias só devem ser tomadas caso o paciente apresente algum quadro sintomático. Embora, para fins de pesquisa talvez seja necessário um acompanhamento mais longo.

Segundo  Garrido (2013), o ritmo de migração dentária é mais elevado nos primeiros 3 meses do período pós-operatório, e que vai diminuindo gradualmente ao longo do tempo, consoante o novo osso vai sendo regenerado e remodelado sobre a estrutura radicular retida. Por essa mesma razão é importante que os pacientes sejam informados, aquando do consentimento informado para a realização da coronectomia, que existe a possibilidade significativa de migração radicular, e da necessidade destas serem removidas num segundo tempo operatório

É necessário o acompanhamento a longo prazo para corroborar outros estudos, como o de Leung e Cheung (2011), que acompanharam seus pacientes por três anos após a coronectomia e comprovaram que a técnica é segura, visto que não foram relatadas complicações relacionadas a dor, infecção ou desenvolvimento de quaisquer patologias. Além disso, os remanescentes dentários migraram para mesial e cervical na maioria dos casos, no primeiro ano após a intervenção, reduzindo a velocidade de movimentação nos dois anos subsequentes, o que pode ser justificado pelo remodelamento ósseo. Nenhuma das raízes migrou além do nível da crista óssea. A segunda intervenção cirúrgica, quando necessária, não causou danos no nervo alveolar inferior.

Leizerovitz, Leize­rovitz (2013) publicaram uma série de casos, utilizando a coronectomia modificada com enxerto. Dezesseis pacientes com um total de 20 raízes foram selecionados e avaliados por um período de 6 a 49 meses. Os casos tratados pela técnica de coronectomia modificada com enxerto demonstraram excelente altura do osso alveolar e melhoria periodontal, com notável regeneração óssea. Nenhuma migração radicular foi verificada no período pós-operatório, e não houve remoção inadvertida de raízes no período transoperatório. Os autores sugerem que a coronectomia modificada com enxerto pode ser considerada uma boa alternativa em relação à coronectomia convencional, especialmente em casos de alto risco para defeitos periodontais existentes na distal dos segundos molares ou nos casos em que a migração radicular não é desejada.

Foi desenvolvido um estudo com ensaios clínicos randomizados e não randomizados nos quais compararam a coronectomia com extrações de terceiros molares, apresentando alto risco de lesão do nervo alveolar inferior. Quatro estudos (dois randomizados e dois não randomizados) foram selecionados, envolvendo 699 pacientes e 940 terceiros molares. Encontraram que, em 2,3% a 38,3% dos casos, a coronectomia foi mudada para a extração do terceiro molar devido à mobilidade da raiz. Em 0% a 4,9% dos casos, foi necessária a reintervenção no grupo da coronectomia devido à dor persistente, exposição da raiz ou infecções api­cais persistentes. Migração radicular foi relatada em três estudos e variou de 13,2% para 85,9%. Os autores sugerem que a coronectomia pode proteger o nervo alveolar inferior nas cirurgias dos terceiros molares com alto risco de lesão do nervo, em comparação com a remoção total ainda, verificaram que as taxas de risco de infecções pós-operatórias foram semelhantes entre as duas modalidades cirúrgicas. (Ghaeminia, 2013).

Conclusão

A exodontia de terceiros molares é uma técnica frequentemente realizada por cirurgiões dentistas, no entanto, terceiros molares inferiores inclusos podem estar em contato com o nervo alveolar inferior (NAI), dependendo de seu posicionamento. Quando isso ocorre, estes profissionais realizam um tipo de procedimento para evitar a perda de sensibilidade do nervo, conhecida e citada como odontectomia parcial intencional ou coronectomia, e após longa revisão podemos perceber que este procedimento minimiza os riscos e lesões causadas a estrutura nervosa mandibular. A OPI deve ser acompanhada a longo prazo, pois há riscos de movimentação das raízes, infecções e também a perda de sensibilidade do NAI, porem como visto nos procedimentos clínicos e após o apanhado geral de tal técnica, podemos dizer que esta é uma opção para situações onde o risco é maior que o benefício, sendo que é melhor fazermos um “sepultamento” das raízes deste elementos dentários e, aguarda sua erupção fisiológica, do que extrair todo este sabendo do dano que poderia se causar ao paciente.

Referências bibliográficas

DAMIANI,  G J; CÉSPEDES, I S. Prevalência de lesão dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual em procedimentos operatórios, revista odonto ano 15, n 09, jan e jun 2007, são bernardo do campo, sp, metodista.

DIAS-RIBEIRO, E.; ROCHA, J. F.; CORRÊA, A. P. S.; SONG, F.; SONODA, C. K. & NOLETO, J. W.. Coronectomia em terceiro molar inferior: relato de casos.rev. Cir. Traumatol. Buco-maxilo-fac., camaragibe v.15, n.2, p. 49-54, abr./jun. 2015 brazilian journal of oral and maxillofacial surgery – brjoms.

GARRIDO, N M G. coronectomia e odontosecção – técnicas cirúrgicas para a proteção do nervo alveolar inferior durante a exodontia do terceiro molar incluso, Porto, 2013.

GHAEMINIA H. Coronectomy may be a way of managing impacted third molars. Evid Based Dent. 2013; 14(2): 57-58.

GLEESON, C. F. et al. Coronectomy pratice. Paper 1. Technique and trouble-shooting. Br. J. Oral Maxillfac. Surg., Philadelphia, v.50,  p. 723-744, Jan. 2012.

JOHNSON DL, KELLY JF, FLINTON RJ, CORNELL MT. Histologic evaluation of vital root retention. J Oral Surg. 1974 Nov;32(11):829-33.

LEIZEROVITZ M, LEIZEROVITZ O. Reduced compli­cations by modified and grafted coronectomy vs. standard coronectomy – a case series. Alpha Omegan. 2013; 106(3-4): 81-89.

LEUNG YY, CHEUNG LK. Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Dec;108:821-827.

MOREIRA FILHO, ELIAS ALVES, coronectomia: técnica cirúrgica para menor risco de lesão do nervo alveolar inferior – revisão da literatura / rafaela argento. — piracicaba, sp: [s.n.], 2013.

NETO F. Avaliação da indicação de extracção dos terceiros molares numa população portuguesa [tese de doutoramento]. Porto: fmdup; 2009.

NORMANDO D. Third molars: to extract or not to extract? Dental press j orthod. 2015 july-aug;20(4):17-8. Doi: http://dx.doi.org/10.1590/2176-9451.20.4.017-018.edt.

PATEL, V.; GLEESON, C.F.; KWOK, J.et al., Coronectomy practice. Paper 2: complications and long term management. Br.J.oral Maxillofac.Surg., v. 51, p. 347-52, 2013.

PETERSON LJ EE, TUCKER MR. Chapter 9: principles of management of impacted teeth. In: contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed: mosby. 2003.

POGREL, M. A. Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 62, no. 12, p. 1447-1452, 2004.

PORTO, G G; VASCONCELOS, B C E, CARNEIRO, S C A S; VASCONCELOS, C F M. Princípios bioéticos na cirurgia de terceiro molar incluso em adolescentes e adultos jovens. 18/06/2008. Rev. Cir. Traumatol. Buco-maxilo-fac., camaragibe v.9, n.1, p. 103 – 114, jan./mar. 2009.

RENTON T, HANKINS M, SPROATE C, MCGURK M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Brit J Oral Maxillofac Surg 2005;43:7-12.

ROBERT, R. C.; BACCHETTI, P.; POGREL, M. A. J Oral MaxillofacSurg, Philadelphia, v. 63, no. 6, p. 732-735, 2005.

SENCIMEN M, ORTAKOGLU K, AYDIN C, AYDINTUG YS, OZYIGIT A, OZEN T, ET AL. Is endodontic treatment necessary during coronectomy procedure? J Oral Maxillofac Surg. 2010 Oct;68(10):2385 90.

^[1] Graduanda em Odontologia – Universidade de Franca

^[2] Graduanda em Odontologia – Universidade de Franca