RIBEIRO, Fernando Rodrigues [1], BUSTAMANTE, Erik de Freitas Fortes [2], ESPÓSITO, Mario Pinheiro [3], ALVARES JUNIOR, Dercio [4], LIMA, Fabrizzio Omir Barbosa Barros [5], PIN, Laís Cristina de [6]
RIBEIRO, Fernando Rodrigues; et.al. Nódulos de Tireoide: Valor da PAAF no Diagnóstico de Câncer. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 04, Vol. 05, pp. 05-15, Abril de 2018. ISSN:2448-0959
RESUMO
Introdução: O nódulo tireoidiano é uma forma de apresentação de várias doenças desta glândula. Embora o câncer seja proporcionalmente raro, sua incidência vem aumentando, especialmente de tumores pequenos, cuja evolução clínica é incerta. Assim, o desafio é distinguir os pacientes merecedores de condutas mais agressivas e poupar a maioria de tratamentos e procedimentos desnecessários. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) surgiu em meados de 1980 e se estabeleceu como exame de escolha para análise de nódulos tireoidianos. Objetivo: Avaliar a acurácia da PAAF em diagnosticar doença maligna em pacientes portadores de nódulo de tireoide e compreender melhor a epidemiologia local. Material e Métodos: Foi feito um estudo retrospectivo a partir de prontuários de pacientes submetidos a PAAF e a tireoidectomia no Hospital de Câncer de Mato Grosso entre os meses de janeiro de 2016 e julho de 2017. Resultados: A PAAF obteve uma especificidade de 77,27%, sensibilidade de 80%, valor preditivo positivo de 70,59% e valor preditivo negativo de 85%. O sexo feminino representou 89,19% dos pacientes e o tipo histológico maligno mais comum foi o carcinoma papilífero variante clássica. Conclusão: Os resultados apresentados confirmam a utilidade da PAAF na investigação dos nódulos de tireoide.
Palavras-chave: Nódulo de Tireoide, Câncer de Tireoide, Punção Aspirativa por Agulha Fina, Histopatologia.
INTRODUÇÃO
O nódulo de tireoide é uma entidade comum na prática médica, apresentando uma prevalência que varia entre 4% e 7% na população geral dos EUA. Na maior parte dos casos trata-se de uma patologia benigna, entretanto 5% são malignos.1
O câncer de tireoide é a neoplasia mais comum na região da cabeça e pescoço, representando 1% de todos os tumores malignos na faixa etária dos 30 aos 74 anos, possuindo prevalência 3 vezes maior no gênero feminino, embora essa diferença decline após os 48 anos2.
A conduta tradicional na evolução de pacientes com patologia de tireoide inclui uma história clínica detalhada, exame físico completo, testes laboratoriais de função de tireoide, cintilografia e ultrassonografia. Todavia, estes testes não podem distinguir com segurança os nódulos benignos dos malignos3.
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o método diagnóstico inicial para doença nodular de tireoide, tendo grande aceitação pela facilidade de execução e melhor relação custo-benefício4,5.
O uso da PAAF foi descrito primeiro em 1930 por Martin e Ellis. Desde então a conduta em relação aos nódulos tireoidianos tem sido modificada pela PAAF no pré-operatório, e este exame tem sido utilizado como um bom método para esclarecer o diagnóstico dessa patologia, e consequentemente selecionando pacientes para realizar a tireoidectomia ou não6.
A utilização do ultrassom para guiar a punção diminui a quantidade de material insuficiente, melhorando a acurácia e diminuindo o número de cirurgias para nódulos benignos7.
É necessário que os citopatologistas comuniquem laudos da PAAF em termos que seja sucinto, inequívoco e clinicamente útil. Historicamente, a terminologia da PAAF de tireóide variava significativamente de um laboratório para outro, criando confusão em muitos casos8.
Instituído em 2007 em Bethesda, Maryland, o Sistema Bethesda surgiu para guiar e organizar os achados do PAAF estabelecendo o padrão de 6 categorias diagnósticas de punção e estratificando uma determinada taxa de malignidade de cada grupo bem como o seu seguimento a longo prazo e tratamento9 (Tabela 1).
A eficiência do método, no entanto, precisa ser sempre bem estabelecida para que os resultados possam ser confiáveis. Para esta finalidade, o meio mais eficiente é o controle do diagnóstico pré-operatório através da punção aspirativa com agulha fina com o estudo histológico da peça cirúrgica correspondente uma vez que o exame convencional é considerado padrão-ouro no diagnóstico da maioria das doenças da glândula tireoide3.
Tabela 1 – Categorias diagnósticas recomendadas pelo Sistema Bethesda e o risco de malignidade.
| Categoria diagnóstica | Risco de malignidade (%) | |
| I | Não diagnóstico ou insatisfatório | |
| II | Benigno | |
| III | Atipias ou lesão folicular de significado indeterminado | |
| IV | Neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia folicular | |
| V | Suspeito para malignidade | |
| VI | Maligno | |
OBJETIVOS
Esse trabalho tem o objetivo de verificar a acurácia diagnóstica da PAAF para detectar doença maligna em pacientes com nódulo de tireoide além de fornecer uma melhor compreensão da epidemiologia local.
MATERIAL E MÉTODOS
Desenho do estudo
O estudo é do tipo retrospectivo, a partir da análise de prontuários de pacientes que apresentavam doença nodular de tireoide e que foram submetidos a tireoidectomia no Hospital de Câncer de Mato Grosso, entre os meses de janeiro de 2016 e junho de 2017.
Nesse período foram submetidos ao procedimento cirúrgico 57 pacientes, sendo que 20 foram excluídos do presente estudo, pois não apresentavam PAAF no pré-operatório e por isso não fazem parte do âmbito deste trabalho.
A amostra final, representada então por 37 pacientes, foi dividida em 6 categorias conforme o Sistema Bethesda e posteriormente teve seus resultados comparados com o resultado anatomopatológico final, que é considerado o padrão ouro.
É importante ressaltar que tanto a PAAF quanto a análise histopatológica foram realizadas por profissionais e locais distintos.
Tabulação e Análise de Dados
Inicialmente foi realizada uma análise descritiva dos dados para melhor conhecimento dos mesmos e avaliação dos métodos que melhor iriam se enquadrar para responder aos objetivos da pesquisa. No banco de dados constam 37 observações, sendo que estas foram organizadas com o auxílio do software Microsoft Excel 2016 e as análises estatísticas realizadas com o auxílio do software estatístico R-project, versão 3.4.3.
RESULTADOS
A análise descritiva dos dados irá mostrar os percentuais e frequência das variáveis observadas no presente estudo e será apresentada na tabela 2.
| Tabela 2. Análise descritiva dos dados. | ||||||
| Variável | Frequência | Percentual (%) | ||||
| Sexo | Feminino | 33 | 89,19 | |||
| Masculino | 4 | 10,81 | ||||
| Faixa Etária | 15 a 25 anos | 3 | 8,11 | |||
| 26 a 35 anos | 3 | 8,11 | ||||
| 36 a 45 anos | 10 | 27,03 | ||||
| 46 a 55 anos | 7 | 18,92 | ||||
| 56 a 65 anos | 10 | 27,03 | ||||
| Mais de 65 anos | 4 | 10,81 | ||||
| PAAF | Bethesda II | 12 | 32,43 | |||
| Bethesda III | 8 | 21,62 | ||||
| Bethesda IV | 8 | 21,62 | ||||
| Bethesda V | 6 | 16,22 | ||||
| Bethesda VI | 3 | 8,11 | ||||
| Anatomopatológico | Bocio multinodular | 16 | 43,24 | |||
| Bocio nodular | 6 | 16,22 | ||||
| CA folicular variante oncocítica | 2 | 5,41 | ||||
| CA papilífero variante clássica | 9 | 24,32 | ||||
| CA papilífero variante folicular | 4 | 10,81 | ||||
Ao analisarmos as variáveis, percebemos que além de serem classificadas elas podem ser analisadas de forma numérica. Utilizou-se o teste exato de Fisher (FISHER, 1922)10 e o teste de Qui-quadrado (PEARSON, 1900)11 para verificar a existência de relação entre as variáveis. A hipótese nula de ambos os testes deste teste assume que as variáveis relacionadas são independentes. Atribuindo o p-valor como regra de decisão, as relações entre as variáveis serão ditas significativas se o p-valor do teste for menor que o nível de significância adotado, em todas as análises feitas foi adotado um nível de significância de 5% (Tabela 3).
| Tabela 3. Comparação entre as variáveis. | |||||||
| Variável | PAAF | P-valor | |||||
| B II | B III | B IV | B V | B VI | |||
| Sexo | Feminino | 12 | 7 | 6 | 5 | 3 | 0,3398 |
| Masculino | 0 | 1 | 2 | 1 | 0 | ||
| Faixa Etária | 15 a 25 anos | 0 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0,1937 |
| 26 a 35 anos | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | ||
| 36 a 45 anos | 2 | 2 | 3 | 2 | 1 | ||
| 46 a 55 anos | 5 | 0 | 1 | 1 | 0 | ||
| 56 a 65 anos | 3 | 4 | 2 | 1 | 0 | ||
| Mais de 65 anos | 0 | 1 | 1 | 2 | 0 | ||
| Anatomopatológico | Bocio multinodular | 10 | 3 | 2 | 1 | 0 | 0,0035 |
| Bocio nodular | 1 | 3 | 2 | 0 | 0 | ||
| CA folicular, variante oncocítica | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | ||
| CA papilífero, variante clássica | 0 | 1 | 3 | 3 | 2 | ||
| CA papilífero, variante folicular | 0 | 0 | 1 | 2 | 1 | ||
Correlação cito-histológica
Ao fazermos a correlação das categorias obtidas pela PAAF com o estudo anatomopatológico, 15 das citologias tiveram resultados considerados malignos e 22 benignos (Gráfico 1).
É possível perceber que há uma relação estatisticamente significativa entre as variáveis PAAF e anatomopatológico, ou seja, devido o p-valor encontrado ser inferior a 0,05 é possível rejeitar a hipótese de que não há relação entre as variáveis.
Em termos gerais, a PAAF obteve em nosso estudo, uma especificidade de 77,27%, sensibilidade de 80%, valor preditivo positivo de 70,59% e valor preditivo negativo de 85%.
Epidemiologia local
Dentre os 37 participantes, 89,19% eram do sexo feminino e os demais do sexo masculino, apresentando uma idade média de 48 anos e 3 meses, ao analisarmos a média de idade do sexo masculino observamos que ela é superior a idade das participantes do sexo feminino, 57 anos e 9 meses e 47 anos e 6 meses, respectivamente.
Após os testes realizados não foram encontrados nenhum p-valor inferior a 0,05 para a comparação das faixas etárias e as demais variáveis (Tabela 4).
Tabela 4 – Comparação da faixa etária e as demais variáveis estudadas.
| Variável | Faixa Etária | p-valor | ||||||
| 15 a 25 anos | 26 a 35 anos | 36 a 45 anos | 46 a 55 anos | 56 a 65 anos | Mais de 65 anos | |||
| Sexo | Feminino | 3 | 3 | 9 | 7 | 8 | 3 | 0,7362 |
| Masculino | 0 | 0 | 1 | 0 | 2 | 1 | ||
| PAAF | Bethesda II | 0 | 2 | 2 | 5 | 3 | 0 | 0,1937 |
| Bethesda III | 0 | 1 | 2 | 0 | 4 | 1 | ||
| Bethesda IV | 1 | 0 | 3 | 1 | 2 | 1 | ||
| Bethesda V | 0 | 0 | 2 | 1 | 1 | 2 | ||
| Bethesda VI | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | ||
| Anatomopatológico | Bocio multinodular | 0 | 3 | 3 | 4 | 4 | 2 | 0,4159 |
| Bocio nodular | 1 | 0 | 1 | 1 | 3 | 0 | ||
| CA folicular, variante oncocítica | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | ||
| CA papilífero, variante clássica | 1 | 0 | 5 | 0 | 2 | 1 | ||
| CA papilífero, variante folicular | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | ||
Foi realizado um teste de correlação para averiguar o comportamento das categorias do Sistema Bethesda de acordo com a idade dos pacientes. O teste de correlação iria indicar se há um aumento ou diminuição da categoria de acordo com a idade, ou seja, elevando a idade a categoria eleva-se também. Porém, o p-valor encontrado, 0,4537, não indicou que a correlação tem uma significância estatística. O teste realizado foi a correlação de Pearson, ela apresenta um coeficiente de -1 a 1 que indica o grau de relacionamento entre as variáveis, quanto mais próximo a 1 o coeficiente indica que o crescimento das variáveis é proporcional, quanto mais próximo a -1 indica que o crescimento é inversamente proporcional, ou seja, enquanto um cresce o outro decresce. O valor encontrado no teste de correlação foi de -0,127.
Dentre os tipos histológicos, o carcinoma papilífero variante clássica foi o mais encontrado (24,32%) seguido pelo carcinoma papilífero variante folicular (10,81%) e carcinoma folicular variante oncocícita (5,41%).
DISCUSSÃO
Vários estudos vêm tentando avaliar a precisão diagnóstica da PAAF no estudo de patologias da glândula tireóidea. A tabela 5 mostra o estadiamento em categorias diagnósticas encontradas neste trabalho e também o que foi relatado em outros estudos recentes.
Tabela 5 – Comparação da distribuição em categorias do Sistema Bethesda encontradas no presente estudo e outros trabalhos recentes.
| Bethesda | Presente estudo | Jo et al. 201012 | Yassa et al. 200713 | Aragão 201514 | Park et al. 201415 |
| I | 0 | 18,6 | 7,0 | 22,8 | 4,7 |
| II | 32,4 | 59,0 | 66,0 | 69,5 | 76,3 |
| III | 21,6 | 3,4 | 4,0 | 4,0 | 12,7 |
| IV | 21,6 | 9,7 | 9,0 | 1,1 | 2,1 |
| V | 16,2 | 2,3 | 9,0 | 1,2 | 3,4 |
| VI | 8,1 | 7,0 | 5,0 | 1,1 | 0,8 |
O risco de malignidade em cada categoria estimado pelo Sistema Bethesda e os resultados encontrados no presente trabalho estão demonstrados na tabela 6. A vantagem desta abordagem é que cada uma das 6 categorias diagnósticas pode ser associada a um risco de malignidade implícito, que se traduz em uma recomendação para o manejo clínico14.
Em nosso trabalho não foi encontrado nenhum laudo compatível com a categoria Bethesda I (não diagnóstica ou insatisfatória). Desse modo, a adequação das amostras evitou que os pacientes fossem submetidos a repetidas punções, diminuindo assim a ansiedade dos mesmos e a possíveis complicações inerentes ao exame.
A categoria diagnóstica com maior número de pacientes foi a categoria II (Benigno), a taxa de malignidade encontrada foi de 8,3%, valor um pouco acima do estimado pelo Sistema Bethesda, mais que se for considerada juntamente com uma boa anamnese, exame físico e demais exames laboratoriais, serviria principalmente para evitar cirurgias desnecessárias nesses pacientes.
Tabela 6 – Comparação das taxas de malignidade encontradas no presente trabalho e as do Sistema Bethesda.
| BETHESDA | Presente estudo | Cibas et al 20098 |
| I | – | – |
| II | 8,3% | 0-3% |
| III | 25% | 5-15% |
| IV | 50% | 15-30% |
| V | 83% | 60-75% |
| VI | 100% | 97-99% |
Tem sido bem estabelecido que a PAAF de tireoide tem alta sensibilidade e especificidade para determinar lesões benignas e malignas. No entanto, verifica-se uma ampla variação e subjetividade na interpretação e relato de categorias incertas. Em nosso estudo os pacientes incluídos na categoria III (atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado) tiveram uma taxa de malignidade de 25%. Esses pacientes tem indicação de repetir a PAAF e se o resultado persistir, a cirurgia está indicada em pacientes com alta suspeita clínica ou ultrassonográfica de malignidade ou nódulo > 2 cm. Pacientes com nódulo ≤ 2 cm e baixa suspeita clínica e ultrassonográfica para câncer devem ser acompanhados16.
Dessa forma, os pacientes pertencentes a categoria III e que o tratamento escolhido não for a cirurgia, devem ser cuidadosamente acompanhados, pois possuem um risco elevado de malignidade.
Dos 8 pacientes classificados pela PAAF como Bethesda IV (suspeito para neoplasia folicular / neoplasia folicular), 4 deles tiveram confirmação pelo estudo histopatológico. O risco de malignidade encontrado em nosso trabalho para essa categoria foi de 50%.
Dos 6 pacientes classificados como Bethesda V (suspeito para malignidade), a análise histopatológica confirmou malignidade em 5 deles. O risco de malignidade encontrada para essa categoria foi de 83%, valor um pouco acima do reportado pela literatura. Nesse caso a capacidade diagnostica da PAAF em nosso trabalho foi considerada superior.
Dos 3 laudos apontados pela PAAF como Bethesda VI (maligno), todos foram confirmados pela histopatologia, mostrando assim, uma taxa de malignidade de 100%.
A cirurgia é o procedimento recomendado para as categorias V e VI1/6. Os resultados encontrados em nosso trabalho corroboram a grande segurança na indicação cirúrgica desses pacientes.
Uma atualização do Consenso Brasileiro feita em 2013 mostra, entre outros fatores, maior risco de malignidade para o sexo masculino e para a idade < que 20 anos e > do que 70 anos16. O presente trabalho também mostra uma maior taxa de malignidade para o sexo masculino (75%) do que no sexo feminino (36,36%).
O carcinoma papilífero foi o mais prevalente em nosso estudo. É descrito na literatura que corresponde a 85% das lesões malignas da tireoide. Caracteriza-se histologicamente por estruturas papilares, folículos, corpos psamomatosos (cerca de 50%) e vacúolos intranucleares. É frequentemente multicêntrico, acomete ambos os lobos em até 80% dos casos. Dissemina-se por via linfática para linfonodos do compartimento central ou laterais. A incidência de metástase locorregional é de 37-65%. Acomete mais pacientes jovens, na terceira e quarta décadas de vida5.
CONCLUSÃO
Concluímos que em nosso serviço, a punção aspirativa por agulha fina é um bom método de triagem em portadores de nódulo de tireoide, selecionando os pacientes que realmente se beneficiam do procedimento cirúrgico e evitando que seja realizado cirurgias desnecessárias. O sexo feminino foi o mais acometido por nódulos de tireoide e o tipo histológico maligno mais comumente encontrado foi o carcinoma papilífero variante clássica.
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[1] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial – Hospital Otorrino de Cuiabá
[2] Cirurgião de Cabeça e Pescoço – Hospital de Câncer de Mato Grosso
[3] Professor e Coordenador da Residência Médica do Hospital Otorrino de Cuiabá
[4] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial – Hospital Otorrino de Cuiabá
[5] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial – Hospital Otorrino de Cuiabá
[6] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial – Hospital Otorrino de Cuiabá
