COSTA JUNIOR, Ercilio Martins da [1]
COSTA JUNIOR, Ercilio Martins da. SUS – Universalidade Esquecida Pela Falta de Acesso à Saúde da População Indígena Brasileira. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 04, Vol. 03, pp. 5-13, Abril de 2018. ISSN:2448-0959
Resumo
A Constituição da República Federativa do Brasil, de 1988, consagra o Estado Democrático de Direito no ordenamento jurídico pátrio. No entanto, ao nos debruçarmos sobre a questão da falta de acesso da população brasileira a direitos fundamentais contidos na Carta Magna, como o direito à saúde, torna-se de fácil percepção que a democracia em nosso país ainda se mostra bastante incipiente e ineficaz. Isso fica mais evidente ao realizar uma análise acerca da impossibilidade de exercício desses direitos por parte dos povos historicamente marginalizados em nosso país, como é o caso da população indígena. Ao dispor, em seu artigo 196, que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”, a CR/88 atribui ao Poder Público uma responsabilidade que não vem sendo cumprida de forma minimamente satisfatória, especialmente no que tange ao acesso à saúde por determinados segmentos da população brasileira. O investimento na melhoria do acesso à saúde para os povos originários do Brasil, por exemplo, não parece ser alvo de grande preocupação para os governantes contemporâneos. Por outro lado, também não pode deixar de ser considerada a constante melhora neste cenário, com a criação do subsistema de saúde indígena que destina especial atenção a estes povos, ao passo que o Sistema único de Saúde – SUS, em sua forma originária de concepção, priorizava apenas ações de saúde voltadas para as áreas urbanas.
Palavras-Chave: Constituição do Brasil, Estado Democrático, Direito Universal à Saúde, Acesso à Saúde Pelos Indígenas, Ações de Progresso.
1. Introdução
O presente estudo visa apenas iniciar uma reflexão sobre a paradoxal relação entre o Estado Democrático brasileiro e a clara ausência de democracia efetiva, livre, participativa e dialógica. Isso fica mais evidente ainda quando se trata especificamente do acesso ao direito universal à saúde por povos historicamente marginalizados, como é o caso dos povos indígenas.
Não há dúvidas de que uma das grandes preocupações do Poder Constituinte originário de 1988 foi a de estabelecer o Estado Democrático de Direito no Brasil. O país vinha passando por um regime totalitário e necessitava, urgentemente, de transformações sociais. Grandes avanços foram obtidos com a promulgação da Constituição de 1988, mas o nosso sistema atual ainda se mostra muito aquém do satisfatório para se consagrar uma democracia efetiva. O acesso universal à saúde está positivado na Constituição da República Federativa do Brasil de 1998, que assim dispõe em seu artigo 196[2]:
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
Pode-se denotar, do dispositivo acima transcrito, que trata-se de dever do Estado garantir o acesso à saúde à toda a população brasileira, de maneira satisfatória. Além disso, resta igualmente clara a conclusão de que a efetivação dessa obrigação estatal deve se destinar à toda a população brasileira, sem distinção de qualquer natureza, incluindo aquelas parcelas da população que não dispõem de meios próprios para ter acesso ao seu direito à saúde, como os povos indígenas, por exemplo.
Sendo assim, tal previsão constitucional, assim como inúmeros outros dispositivos contidos em nosso Diploma Maior que recrudescem o direito universal à saúde, mostra-se discrepante da realidade brasileira, principalmente no tangente à saúde indígena.
2. O Estado Democrático brasileiro
Uma das grandes virtudes atribuídas à Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 foi a de instituir o Estado Democrático em nosso país, assegurador de direitos e garantias individuais, coletivos, sociais, políticos e de nacionalidade, entre outros valores que, de certa forma, se mostravam inéditos sob o ponto de vista de obrigação e responsabilização do Estado. No próprio preâmbulo de nossa Carta Maior resta clara a finalidade da Assembléia Nacional Constituinte de, ao representar o povo naquele momento, consagrar o tão almejado Estado Democrático. Confirmando esta intenção, o artigo 1º da Constituição dispõe que “a República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito”[3]. E, entre outros dispositivos que reforçam o intuito democrático do Poder Constituinte originário, o artigo 34, inciso VII, alínea “a” do Diploma Maior resguarda à União o direito de intervenção nos estados membros e no Distrito Federal para assegurar a observância do princípio constitucional do regime democrático.
É patente que o legítimo anseio popular por um Estado Democrático no Brasil foi em parte satisfeito com a promulgação da apelidada Constituição Cidadã de 1988. E esse era o único meio possível de se consagrar um novo paradigma naquele momento, isto é, com a promulgação de uma nova Constituição, seja porque precedia em nosso país um regime ditatorial, seja pela enorme distância existente entre a força do Poder Constituinte originário, fruto do trabalho de uma Assembleia Constituinte, e a força do Poder Constituído, decorrente da ação parlamentar, como ensina brilhantemente o professor José Luiz Quadros de Magalhães[4].
2.1 A corrupção como principal fator degradante da democracia representativa
Em se tratando de Poder Constituído, não se pode deixar de mencionar sobre a corrupção como um dos principais fatores que deixam clara a ausência de representatividade da real vontade popular. A histórica operação lava jato tem tido o papel de escancarar os bastidores do jogo político brasileiro, e os reais interesses daqueles que deveriam ser, em tese, os representantes do povo.
Financiamentos privados de campanha, por exemplo, jamais foram meras exteriorizações ideológicas das empresas financiadoras. São, na verdade, acintosos investimentos de empresas em candidatos que, depois de eleitos, devem retribuir os “favores” a seus financiadores. Desta maneira, esses políticos eleitos (teoricamente representantes da democracia) deixam de se preocupar com o legítimo interesse público, com o bem para a sociedade, e voltam-se a defender apenas os interesses individuais e privados de seus financiadores. É justamente a campanha eleitoral o nascedouro do comprometimento corrupto do político. Dali em diante, todo o seu programa de governo fica em segundo plano, o que causa prejuízo ao erário e imensuráveis danos à população.
Talvez seja a corrupção o principal ralo pelo qual se esvaem os recursos públicos que poderiam garantir, por exemplo, o acesso universal ao direito à saúde. E, especificamente a saúde indígena, já tão carente de investimentos por parte do Estado, poderia ser prestada mais satisfatoriamente caso o poder público destinasse mais recursos à sua consecução, seja de maneira direta, seja através de entidades filantrópicas voltadas para esse fim.
3. O acesso à saúde pelos indígenas do Brasil
Conforme se pode extrair da obra “Saúde Indígena: uma introdução ao tema”[5], em meados da década de 1980, a chamada Reforma Sanitária brasileira criou o Sistema único de Saúde. Este produto (SUS) originou-se de uma reforma com aspectos mais técnicos do que políticos, e propôs-se a ofertar atenção à saúde de qualidade para todos os grupos populacionais do Brasil, sem qualquer setorização, incluindo este acesso universal às pessoas que não possuem empregos formais, que não possuem renda, assim como populações que se encontram em situação de pobreza, de miséria, ou que vivem em regiões de difícil acesso.
Neste sentido, o SUS surgiu, na verdade, como um instrumento de proteção social, inserido em uma política de redução das desigualdades.
A Atenção Primária à Saúde – APS foi um dos principais alvos desta política retro mencionada, tendo sido utilizada de forma a organizar os serviços de saúde a serem prestados pelo Estado, para que fosse possível chegar ao destinatário final um atendimento de forma efetiva, com alta capacidade resolutiva, adoção de técnicas mais eficientes e, em última análise, com uma redução de custos e retorno positivo para o próprio Estado.
Originariamente produzido pelo Governo Federal, o SUS foi gradativamente ampliado para os Estados e Municípios, através da descentralização das políticas e ações de saúde. Também em sua forma originária de concepção, o SUS priorizava as ações voltadas para as áreas urbanas, e não destinava nenhuma atenção especial à saúde indígena, serviços estes que estavam até então contemplados nas políticas do respectivo órgão indigenista (FUNAI).
Com o passar dos anos, foi-se sedimentando a percepção de que haviam alguns povos, de alguns segmentos da população e de algumas regiões específicas, que demandavam a criação de estratégias diferenciadas para que o acesso à saúde fosse de fato proporcionado.
Grupos culturalmente diferenciados se avolumavam e deixavam claro que aquele modelo de política universal à saúde encontrava-se defasado.
No que tange à saúde indígena, a primeira evolução legislativa neste sentido foi a apelidada Lei 9.836/99, apelidada de Lei Arouca, em homenagem ao deputado sanitarista Sérgio Arouca, que a propôs e viabilizou sua aprovação no Congresso Nacional, trazendo em seu bojo a criação e configuração do subsistema de saúde indígena.
Com a criação da referida lei, passou-se à Fundação Nacional de Saúde – FUNASA a responsabilidade de coordenar e executar as ações relacionadas à saúde indígena.
Dispondo de poucos recursos humanos e financeiros para realizar a gestão em âmbito nacional da saúde indígena, a FUNASA se utilizava da subcontratação de municípios e organizações não governamentais para a consecução de tais objetivos. Assim, a coordenação nacional deste subsistema passou a ser exercido pelo Departamento de Saúde Indígena – DESAI, que pertencia à FUNASA.
Em função de sua natureza complexa e de difícil execução, parte da operacionalização e monitoramento destes serviços passou a ficar a cargo da Secretaria de Assistência à Saúde – SAS, que encampava também a função de coordenar a assistência à saúde da população indígena em constante interlocução com os municípios.
Já no ano de 2010, a gestão do subsistema de saúde indígena foi repassada para a recém criada Secretaria de Saúde Indígena – SESAI, que recebeu as atribuições antes desenvolvidas pela FUNASA (no tocante à saúde indígena), porém mantendo as atividades que a Secretaria de Assistência à Saúde – SAS já desenvolvia junto aos sistemas municipais de saúde no âmbito da saúde indígena.
O modelo de gestão do subsistema de saúde indígena se mostra em constante evolução, e atualmente ocorre baseado nos chamados Distritos Sanitários Especiais Indígenas – DSEI’s.
Trata-se de um modelo de gestão complexo, em sua grande parte executado através de entidades não governamentais, filantrópicas, que proporcionam ao Poder Público a execução mais eficiente e produtiva de atenção à saúde indígena.
Noutro norte, o atual arquétipo de gestão da saúde indígena demonstra possuir diversas falhas e vulnerabilidades, como veremos a seguir.
Por um lado, as entidades não governamentais são cada vez mais utilizadas de maneira inteligente pelo Estado, como instrumento de realização da política sanitária indígena. Ora, o agente público da Administração Direta que se propõe a executar uma gestão moderna, eficiente e com agilidade de resultado, seja em qual área for, encontra óbices instransponíveis impingidos pela própria legislação. Desta maneira, ao transferir ao terceiro setor a gestão da política de saúde indígena, por exemplo, tornam-se minimizados alguns daqueles óbices, como a precariedade de recursos humanos, o excesso de gasto com despesas de pessoal, o próprio limite prudencial de gastos com pessoal (contido na Lei de Responsabilidade Fiscal), a exigência de processo licitatório para compras e contratações públicas (exigindo-se das entidades não governamentais um procedimento de compras análogo à licitação, porém simplificado), entre outros.
Por outro lado, a “simplificação” desta gestão dos serviços de saúde através da terceirização traz, como efeito colateral, outras mazelas. Por exemplo, a fiscalização dos gastos públicos a ser feita pelos órgãos de controle, torna-se muito mais difícil. É de se ressaltar que, até pouco tempo atrás, todos os 34 (trinta e quatro) Distritos Sanitários Especiais Indígenas estavam concentrados em gestões realizadas por pouquíssimas organizações não governamentais, que chegaram a gerir cifras bilionárias relacionadas à saúde indígena, sem que tenha havido uma ampla divulgação e participação na escolha dessas entidades.
A despeito desta constatação, é notório o fato de que progresso que a atual gestão vem realizando no que tange à transparência e lisura dos novos processos de escolha dessas entidades, bem como no sentido de cada vez mais prestar um serviço de qualidade aos indígenas, com zelo ao erário, eficiência e humanização.
Conclusão
Depois de longos anos de evolução legislativa, de amadurecimento político e da própria sociedade como um todo, podemos concluir que a atenção à saúde indígena vem melhorando de forma visível, sendo cada vez mais alvo de dedicação especial por parte do Poder Público.
Contudo, muito avanço ainda se faz necessário para que o direito universal à saúde constitucionalmente garantido seja de fato exercido pelas parcelas menos favorecidas da população, como é o caso dos povos indígenas.
Referências Bibliográficas
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado, 1988. 168p.
CANOTILHO, José Joaquim Gomes. Direito Constitucional e Teoria da Constituição. Editora Almedina. 5ª edição. Coimbra, 2002. Págs. 1114 e 1115.
MAGALHÃES, José Luiz Quadros de. Direito Constitucional Tomo III: teoria da Constituição. Belo Horizonte: Editora Mandamentos, 2006.
Garnelo, Luiza(Org.). Saúde Indígena: uma introdução ao tema. / Luiza Garnelo; Ana Lúcia Pontes (Org.). – Brasília: MEC-SECADI, 2012. 280 p. il. Color. (Coleção Educação para Todos) ISBN 978-85-7994-063-7. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_indigena_uma_introducao_tema.pdf
[1] Especialista em Cirurgia Geral e cirurgia Plástica pela Santa Casa de Montes Claros e Associação Médica Brasileira – AMB. Médico. Atuando na gestão em serviços de saúde em todos seus níveis de complexidade. Trabalho realizado pelo autor a pedido e em favor da Fundação São Vicente de Paulo Paraopeba/MG, para constar no acervo desta instituição.
[2] BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado, 1988. 168p.
[3] BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado, 1988. 168p.
[4] MAGALHÃES, José Luiz Quadros de. Direito Constitucional Tomo III: teoria da Constituição. Belo Horizonte: Editora Mandamentos, 2006.
[5] Garnelo, Luiza(Org.). Saúde Indígena: uma introdução ao tema. / Luiza Garnelo; Ana Lúcia Pontes (Org.). – Brasília: MEC-SECADI, 2012. 280 p. il. Color. (Coleção Educação para Todos) – ISBN 978-85-7994-063-7. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_indigena_uma_introducao_tema.pdf
