Manejo dos potenciais doadores em morte encefálica: Diretrizes atuais

REVISÃO INTEGRATIVA

BERGAMO, Doener Alex ^[1], SANTOS, Diogo Cabral dos ^[2], ORSATTI, Vinicius Nakad ^[3]

BERGAMO, Doener Alex. SANTOS, Diogo Cabral dos. ORSATTI, Vinicius Nakad. Manejo dos potenciais doadores em morte encefálica: Diretrizes atuais Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 11, Vol. 04, pp. 61-85. Novembro de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/potenciais-doadores

RESUMO

Objetivo: O presente estudo tem como objetivo agrupar e sintetizar resultados das diretrizes atuais vigentes sobre manutenção do potencial doador. Metodologia: Trata-se de um estudo com análise descritiva do tipo revisão integrativa da literatura. Foram selecionados três estudos: Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido – Parte I e II, publicadas em 2011 na Revista Brasileira de Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO) e Management of the Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations Consensus Statement, publicada em 2015 na Revista Critical Care Medicine. Conclusão: O domínio dos consensos, diretrizes e protocolos na manutenção do potencial doador possibilita uma otimização da doação de órgãos na morte encefálica.

Palavras-chave: Diretrizes, morte encefálica, potencial doador, hemodinâmica.

1. INTRODUÇÃO

Na Morte Encefálica (ME) ocorrem distúrbios metabólicos, hemodinâmicos e endócrinos que ocasionam à falência múltipla de órgãos, necessitando assim que as equipes de saúde forneça uma adequada manutenção das funções vitais para manter a hemodinâmica estável e a viabilidade dos enxertos.¹

A realização do transplante de tecidos e órgãos com o paciente doador falecido fica subordinado ao processo de doação-transplante, que é separado em etapas, começando pela identificação desse Potencial Doador (PD) e a notificação, seguido por uma avaliação, estabilização da hemodinâmica, comprovação do diagnóstico de morte encefálica, entrevista familiar, preenchimento dos documentos de morte encefálica, aspectos da logística, extração e distribuição de tecidos e órgãos, transplante e seguimento dos resultados.^2,3

A garantia de uma adequada preservação potencializa as taxas de transplante com o doador falecido, viabilizando esses órgãos até a sua extração. Para isso é necessário investimentos em equipamentos e materiais especiais, equipe de profissionais treinados que saibam realizar a identificação e diagnóstico de morte encefálica mais precocemente e reconhecer os distúrbios fisiológicos que ocorrem nesse tipo de paciente.⁴

Quando as alterações não são tratadas de forma correta, levam a não efetivação do transplante. Para reduzir a ocorrência dessas alterações é preciso a participação de profissionais que possuam conhecimento em reconhecê-las precocemente e auxilie na manutenção deste paciente com o objetivo de preservar os órgãos precedendo a parada cardíaca.^5,6

O manejo do potencial doador é um processo muito complexo e que engloba uma equipe multiprofissional, sendo necessário o emprego de tecnologias avançadas para dar um suporte de vida e um conjunto de procedimentos para garantir a funcionalidade dos órgãos do paciente potencial doador, além de fornecer atenção para a família deste.⁷

A assistência ao potencial doador é deficiente na maioria das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) do Brasil, assim como a identificação da morte encefálica e a abordagem familiar, levando no insucesso da captação e efetivação do transplante de órgãos.⁸

Uma pesquisa realizada com funcionários de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) evidenciou que grande parte se diz apto em realizar os processos de doação de tecidos e órgãos, mas nenhum funcionário relatou de forma correta todos os critérios essenciais para o diagnóstico de morte encefálica e manutenção do potencial doador.⁹

2. OBJETIVO

O presente estudo tem como objetivo agrupar e sintetizar resultados das diretrizes atuais vigentes sobre manutenção do potencial doador.

3. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo com análise descritiva do tipo revisão integrativa da literatura.

A pesquisa integrativa permite agrupamento de informações de diferentes delineamentos de estudos, diminui dúvidas sobre recomendações efetuadas e com isso simplifica a tomada de decisão em intervenções e ações que podem gerar um cuidado e com a relação custo benefício mais adequada.¹⁰

A questão norteadora da pesquisa foi: “Quais as recomendações das diretrizes atuais vigentes sobre a manutenção do potencial doador?”

As buscas foram realizadas no banco de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Critical Care Medicine.

Foram selecionados três estudos: Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido – Parte I e II, publicadas em 2011 na Revista Brasileira de Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO), e Management of the Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations Consensus Statement, publicada em 2015 na Revista Critical Care Medicine.

Definiram-se os seguintes critérios de inclusão: diretrizes publicadas integralmente, com acesso online, na língua portuguesa, inglesa e/ou espanhola, cujos resultados destacassem os aspectos relacionados à manutenção do potencial doador. Foram excluídos as cartas ao editor, editoriais, relatos de experiência e diretrizes que não estão mais vigentes.

Tabela 1: Estudos selecionados para pesquisa

Periódico	Autores	Ano	Título
Critical Care Medicine Estudo 1	Kotloff RM et al.	2015	Management of the Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations Consensus Statement
Revista Brasileira de Terapia Intensiva Estudo 2	Westphal AG et al.	2011	Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido – Parte I.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva Estudo 3	Westphal AG et al.	2011	Diretrizes para manutenção de múltiplos órgãos no potencial doador adulto falecido – Parte II.

Fonte: Kotloff RM et al. (2015) e Westphal AG et al. (2011)

4. RESULTADOS

4.1 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

Os esforços devem ser efetuados para que possa realizar rapidamente o transplante, porém só após ser realizado o diagnóstico de morte encefálica e adquirir o consentimento para doação de órgãos.¹¹ A perda de doadores falecidos antes da extração dos órgãos é muito frequente devido a demora na execução do diagnóstico e da demora ocasionada por questões administrativas e assistenciais.¹² Poucos potenciais doadores são manejados de forma adequada pela equipe de saúde no processo assistencial da manutenção do falecido.¹²

De acordo com estudo 2, para o manejo do doador falecido é primordial a prevenção e correção de todos distúrbios orgânicos de forma organizada e agressiva, sendo necessário a estabilização da hemodinâmica, correção da redução da oxigenação, tratamento das infecções bacterianas, reversão da hipotermia, monitorização e correção dos distúrbios metabólicos, tratamento dos distúrbios endócrinos, renais e hepáticos, correção das alterações de coagulação e correção de outras alterações orgânicas que podem ser reversíveis.^12,13

4.2 TEMPERATURA CORPORAL

A estabilização da temperatura corpórea mantém o funcionamento do organismo e assim mantém os processos biológicos. Essa estabilização é realizada pelo hipotálamo com a manutenção de informações detectadas pelos receptores térmicos localizados no hipotálamo, encéfalo, pele e tecidos e medula. A manutenção da homeostase térmica ocorre quando as vias aferentes, eferentes e centro moduladores estão íntegros.¹⁴

Todo controle da temperatura realizado pelo hipotálamo é perdido com a ocorrência da morte encefálica. Nessa síndrome ocorre uma importante vasodilatação juntamente com a incapacidade de tremer para produção do calor, além da administração de fluidos não aquecidos em grande quantidade que resultam em redução da temperatura rapidamente. A hipotermia produz vários efeitos deletérios, como coagulopatia, disritmias, disfunção cardíaca, dissociação da hemoglobina com desvio para esquerda e diurese reduzida pelo frio.^15,16

A recomendação do estudo 2 é a estabilização da temperatura central maior que 35°C. O esperado é entre 36°C e 37.5°C¹⁷ e a prevenção na redução da temperatura no potencial doador: aquecendo a temperatura do ambiente, dos gases presentes no ventilador mecânico (42-46ºC), utilização de mantas térmicas e administração de líquidos aquecidos (43ºC).¹⁸

4.3 EXAMES LABORATORIAIS

Os exames laboratoriais recomendados englobam as sorologias, hemograma, tipagem sanguínea, eletrólitos, amilase, função renal e hepática, enzimas cardíacas,coagulograma, gasometria arterial e lactato.¹⁹ É necessário que todos os pacientes potenciais doadores efetuem exames de cultura de sangue e urina.²⁰

Segundo o estudo 2 a recomendação relata a necessidade de efetuar testes bioquímicos de forma periódica com intuito de conseguir a estabilização das referências fisiológicas²¹, dosar novamente os eletrólitos, e realizae novamente a cada 6 horas a gasometria^,23 e realizar outros exames somente conforme a necessidade de cada órgão^19,22,23: a cada 24 horas coletar bilirrubina total (BT), aspartato aminotransferase (AST), tempo de atividade da protrombina (TAP), alanina aminotransferase (ALT), creatinoquinase cardíaca (CKMB) e/ou troponina a cada 24 horas¹⁹, mensurar uréia, creatinina a cada 24 horas¹¹ e efetuar em todos pacientes que são potenciais doadores: duas hemoculturas e urocultura no início do protocolo de morte encefálica.²⁰

4.4 META PRESSÓRICA

O evento fisiopatológico que mais ocorre na morte encefáfila é a hipotensão. É gerada uma hipovolemia relativa devido a vasodilatação que produz uma capacitância maior do sistema vascular. A hipovolemia absoluta é ocasionada pela reanimação inadequada, perdas sanguíneas pelo trauma, do uso de solução osmótica para aumento da pressão intracraniana, da diabetes insipidus e também da diurese osmótica ocasionada pela hiperglicemia e das reações da hipotermia sobre a diurese.²⁴

No inicio ocorre uma explosão simpática, sendo que após este processo ocorre uma redução dos estoques de catecolaminas e com isso gera a vasodilatação e hipotensão.^25,26

O estudo 2 traz a indicação de garantir uma pressão arterial média (PAM) com valores superiores a 65 mmHg ou pressão arterial sistólica (PAS) superior a 90 mmHg.^11,27-30

4.5 PARÂMETROS PARA REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Uma medida primordial no manejo do potencial doador é a ressuscitação com fluidos de forma agressiva, porém quando o paciente possui patologias cardíacas ou encontra-se euvolêmico²¹, a administração de fluidos pode ocasionar uma sobrecarga hídrica e afetar a viabilidade de alguns órgãos.^13,31 O uso de drogas vasoativas sem efetuar uma adequada reposição volêmica pode afetar a perfusão dos tecidos e a viabilidade dos órgãos que serão transplantados. Então, quando ocorre uma redução da pressão arterial e/ou da perfusão, é importante realizar uma avaliação cuidadosa da capacidade vascular.¹⁴

Tabela 2: Parâmetros para reposição volêmica

Estudo	Recomendações
Estudo 1	Manter hemodinâmicos dentro das referências de normalidade (pressão venosa central – PVC ou pressão de oclusão da artéria pulmonar – POAP) A pressão arterial média (PAM), pelo menos, 60 mmHg. b. A produção de urina, pelo menos, 1 mL/kg/h. Fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE), pelo menos, 45%. Dose mais baixa de vasopressores (dopamina ≤ 10 μg/kg/min).
Estudo 2	Quando possuir sinais de redução de fluxo e PVC < 4 mmHg.28 Não realizar a orientação de reposição volêmica somente pela PVC.33 Se irresponsivo a volume interromper a administração.34

Fontes: Estudo1: Kotloff et al. (2015)³²; Estudo 2: Westphal et al. (2011)¹⁴

4.6 RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA

A razão da instabilidade hemodinâmica no paciente potencial doador é a hipovolemia e a conduta neste caso é reposição de fluidos agressivamente. Quando a reposição de fluidos é insuficiente causa uma redução da perfusão tecidual, disfunção de órgãos, ativação inflamatória sistêmica e redução na viabilidade dos órgãos para transplante.²⁷

Tabela 3: Fluidos para ressuscitação volêmica

Estudo	Recomendações
Estudo 1	Reposição inicial com Soro Fisiológico 0,9% ou Soro Ringer Lactato é aceitável.
Estudo 2	Administrar de 20 a 30 ml/kg de cristaloide aquecido em 30 minutos.35,36 Infundir drogas vasoativas ou inotrópicas após realizar de 20 a 30 ml/kg.28 Antes de terminar a expansão volêmica, administrar droga vasoativa se a PAM < 40 mmHg ou pressão arterial sistólica (PAS) < 70 mm Hg.28,35,36

Fontes: Estudo1: Kotloff et al. (2015)³²; Estudo 2: Westphal et al. (2011)¹⁴

4.7 USO DE DROGAS VASOPRESSORAS E INOTRÓPICAS

Para conservar uma pressão arterial e um fluxo tecidual adequados com objetivo de viabilizar a doação de órgãos e tecidos, podem ser utilizadas a noradrenalina, epinefrina ou dopamina. Não possui dosagem máxima ou preferência de catecolamina.^37-39

A noreadrenalina é realizada como um agente adicional ou secundário no paciente potencial doador, especialmente quando a infusão de dopamina ultrapassar o valor de 10 μg/kg/min ou presença de instabilidade hemodinâmica. O uso de noreadrenalina em doadores tem sido relacionado com uma menor sobrevida em receptores de transplantes de coração.⁴⁰

No manejo da diabetes insipidus é utilizado um hormônio chamado vasopressina que também efetua um trabalho vasopressor. Normalmente os estoques de vasopressina estão depletados em doadores de órgãos.⁴¹

Tabela 4: Drogas Vasopressoras e Inotrópicas

Estudo	Recomendações
Estudo 1	Dopamina: droga de 1ª linha para colapso cardiovascular Vasopressina: alternativa no choque refratário Norepinefrina, Fenilefrina, Dobutamina e Epinefrina: choque severo.
Estudo 2	Administrar catecolaminas vasopressoras para estabilizar a PAM > 65 mm Hg ou a PAS > 90 mm Hg.28 Utilizar vasopressina quando tiver necessidade de vasopressores (bolus de 1-U seguido da administração contínua de 0,5 a 2,4 U/h). Reduzir a infusão de catecolaminas se estabilizar da pressão arterial (PA) com a infusão da vasopressina.42-44 Administrar dobutamina quando houver redução da contratilidade cardíaca com sinais de hipoperfusão.45

Fontes: Estudo1: Kotloff et al. (2015)³²; Estudo 2: Westphal et al. (2011)¹⁴

4.8 LACTATO

É primordial para a manutenção dos órgãos que a ressuscitação volêmica seja guiada por metas, sendo necessário estabelecer objetivos hemodinâmicos para aumentar a disponibilidade de oxigênio aos tecidos antes que inicie a disfunção de múltiplos órgãos.^46,47

Em pacientes graves a estabilidade hemodinâmica é relacionada ao lactato sanguíneo e a depuração desse lactato no sangue está relacionada ao sucesso da estabilidade hemodinâmica em pacientes sépticos ou traumáticos.^48-51

Marcadores de hipóxia tecidual global e extração de oxigênio prejudicada, como saturação venosa mista de oxigênio, níveis de ácido lático, déficit de base, fluxo cardíaco e pressões de enchimento, fornecem avaliação da lesão associada ao choque em pacientes criticamente doentes.³²

A acidose metabólica mostra que existe uma hipoperfusão tecidual e possivelmente a associação de uma disfunção cardíaca. São indicativos de redução da perfusão tecidual quando tem aumento de ânion gap e acúmulo de lactato. ²¹

Tabela 5: Uso do lactato sanguíneo

Estudo	Recomendações
Estudo 1	Realizar interpretação periódica do lactato.
Estudo 2	O lactato não pode ser utilizado como objetivo terapêutico. Taxas acima de 2 mmol/dl podem apontar hipofluxo.11

Fontes: Estudo1: Kotloff et al. (2015)³²; Estudo 2: Westphal et al. (2011)¹⁴

4.9 CATETER DE ARTÉRIA PULMONAR – CAP

O uso de cateter de artéria pulmonar é indicado na maioria dos estudos e diretrizes no manejo do doador falecido e conforme o órgão que será transplantado existem indicações de se utilizar o cateter pulmonar guiada para prevenção e tratamento da falência orgânica.⁵²

Não é indicada a cateterização da artéria pulmonar de rotina. A utilização SwanGanz em Terapia Intensiva tem sido reduzida, porém paciente em morte encefálica é um quadro diferenciado, onde é instalado uma desestruturação da fisiologia cardíaca. Entretanto, está recomendado quando é observado uma fração de ejeção menor que 40% no exame de ecocardiografia ou em pacientes que precisam utilizar doses de dopamina acima de 10 μg/kg/min, duas drogas vasoativas onde uma não pode ser a vasopressina ou nos casos de instabilidade cardiovascular persistente.⁵³

No estudo 2 existe uma recomendação de realizar de forma precoce a monitorização com CAP quando paciente apresentar disfunção ventricular à ecocardiografia ou não manter a estabilidade hemodinâmica orientada pela monitorização básica^54-56, tendo como objetivo valores: PAS maior que 90 mmHg ou PAM maior que 65 mmHg e índice cardíaco maior ou igual que 2,5 L/min/m2.⁵⁶

4.10 ECOCARDIOGRAFIA

A monitorização hemodinâmica engloba a linha arterial, a responsividade na administração do fluido e da perfusão tissular, porém após a reposição de volume é possível surgir dúvidas sobre a atividade miocárdica e tolerância à administração volêmica adicional. Quando é realizada a administração de fluidos de forma adicional e inadvertida pode ocasionar hipervolemia prejudicando a viabilidade dos pulmões. A infusão de inotrópicos empiricamente pode ser danosa e gerar um agravamento da hipotensão nos pacientes ainda hipovolêmicos ou ocasionar arritmias cardíacas.^21,57

Tabela 6: Indicações de ecocardiografia

Estudo	Recomendações
Estudo 1	A ecocardiografia transeofágica é o exame preferível para avaliação da função miocárdica.
Estudo 2	É recomendado a ecocardiografia quando ocorrer falência inicial da ressuscitação hemodinâmica.11,30

Fontes: Estudo1: Kotloff et al. (2015)³²; Estudo 2: Westphal et al. (2011)¹⁴

4.11 SATURAÇÃO VENOSA

Saturação venosa de oxigênio, mista (SvO2 ) ou central (SvcO2 ), mostra o balanço entre consumo e oferta de oxigênio e tem associação com o débito cardíaco (DC).⁴⁸ Qualquer valor fora da referência de normalidade estão relacionados com um maior índice de mortalidade quando presente durante a chegada do paciente na UTI.⁴⁹ Pacientes com diagnóstico de morte encefálica, a saturação venosa mensurada no bulbo jugular está elevada em pacientes com morte encefálica, contribuindo para o aumento da SvcO2.⁵⁰

Não existem estudos que comprovem os valores de normalidade nesta situação, devido o potencial da diminuição de consumo de oxigênio cerebral. Então não se poderia instituir uma ScvO2 para realizar a avaliação de oxigenação tecidual ou como objetivo de ressuscitação até que valores mais fidedignos sejam identificados.⁵⁸

Tabela 7: Saturação venosa

Estudo	Recomendações
Estudo 1	Avaliação hemodinâmica através da realização da saturação venosa mista (SvO2) de forma periódica.
Estudo 2	Não há cutoff estabelecido para saturação venosa central (SvcO2) no doador falecido. Redução da SvcO2 (menor 70%) podem mostrar hipofluxo.58

Fontes: Estudo1: Kotloff et al. (2015)³²; Estudo 2: Westphal et al. (2011)¹⁴

4.12 VENTILAÇÃO MECÂNICA

Pacientes que foram diagnosticado com morte encefálica podem evoluir com piora no seu desempenho pulmonar em questão de horas mesmo quando a função desse órgão encontra-se normal na admissão. Poucos pacientes nessa situação apresentam pulmões em condições de serem transplantados.^59-61

As recomendações do estudo 3 é realizar uma ventilação protetora em todos os potenciais doadores com pulmões normais⁶², podendo utilizar o modo volume ou pressão controlada, volume corrente 6 a 8 ml/kg de peso ideal, adequar a fração inspirada de oxigênio (FiO2) para conseguir uma pressão parcial de oxigênio (PaO2) ≥ 90 mm Hg, pressão positiva expiratória final (PEEP) 8 a 10, pressão de platô (Pplatô) < 30 cmH2O.⁹

4.13 CONTROLE ENDOCRINO-METABÓLICO

Toda doença grave possui intima relação ao estresse metabólico. A exacerbada resposta sistêmica inflamatória nestas situações é um dos principais fatores. Pacientes com grave traumatismo crânio-encefálico que possuem diagnóstico de morte cerebral encontram-se em um estado hipercatabólico, chegando a taxa de 2,5 vezes superior ao basal.^63,64 Na morte encefálica há uma liberação exacerbada de glucagon, adrenalina e corticosteroide, chamada de “tempestade simpática”.^65,66

O estudo 3 recomenda dar inicio a nutrição enteral ou parenteral⁶ e que se necessitar de doses elevadas de vasopressores e apresentação de hipoperfusão de tecidos é necessário a suspensão desse suporte.⁶⁸

No paciente potencial doador falecido ocorre o aumento da gliconeogênese devido a instalação da tempestade simpática, este processo surge por conta da maior resistência à insulina nos tecidos periféricos e com a redução da disponibilidade de insulina pelo pâncreas causando hiperglicemia.⁶⁶

A recomendação no estudo 3 é realizar em todos os potenciais doadores a glicemia capilar a cada seis horas e em um intervalo menor se necessitar de uso de insulina com infusão contínua em pacientes com glicemia maior que 180 mg/dl.^67,69,70

Na morte cerebral é frequente a ocorrência de distúrbios no eixo hipotálamo-hipofisário. Em 80% dos casos de diabetes insipidus ocorre a ausência do hormônio antidiurético. Várias manifestações clínicas acompanham a ausência do hormônio antidiurético O principal mecanismo fisiopatológico é a poliúria hiposmolar, necessitando de correção adequada com administração de soluções hipotônicas, caso contrario pode evoluir com hipernatremia, hipovolemia secundária e hiperosmolaridade sérica.⁷¹

A desmopressina (DDAVP) deve ser empregada para tratar diabetes insipidus como droga preferencial, pois tem ações nos receptores V2 (antidiuréticos) e poucas ações hemodinâmicas.⁶⁷

Tabela 8: Dose e critérios para uso de vasopressina ou desmopressina

Estudo	Recomendações
Estudo 1	Na deficiência de vasopressina na presença de diabetes insipidus: poliúria (diurese > 3–4L/dia ou 2,5–3,0mL/kg /h), osmolalidade sérica normal ou aumentada, urina diluida inadequadamente, hipernatremia (Na > 145 mmol /L). Pacientes com hipotensão e com redução da resistência vascular sistêmica: Iniciar vasopressina endovenosa (EV) (0,01-0,04 UI/min).
Estudo 3	Administrar DDAVP 1-2 µg preferencialmente EV em bolus a cada 4 horas em bolus, podendo utilizar intervalos maiores, para manter diurese < 4 ml/kg/h.67 Considerar a utilização de vasopressina ( em bolus de 1-U e após uma infusão contínua de 0,5 a 2,4 U/h).67 Nos casos de refratariedade, considerar o uso conjunto de desmopressina e vasopressina.67,72,73

Fontes: Estudo1: Kotloff et al. (2015)³²; Estudo 3: Westphal et al. (2011)⁹

A terapêutica com reposição hormonal é recomendada por inúmeras publicações e sociedades que divulgam protocolos de manejo do potencial doador de órgãos em morte encefálica.^74,72,22,75

Há evidências científicas de que a infusão endovenosa de metilprednisolona na dose de 15 mg/kg a cada vinte quatro horas melhora a efetividade do transplante pulmonar.⁷⁶ A infusão de corticoide no doador falecido está relacionada à diminuição da disfunção hepática pós-transplante, devido sua ação anti-inflamatória.⁷⁷

Tabela 9: Uso de corticosteroides em potencial doador

Estudo	Recomendações
Estudo 1	Administrar altas doses de corticosteroides: metilprednisolona 1000 mg, EV, 15 mg/kg EV, ou 250 mg EV em bolus seguida de infusão de 100 mg/hr).
Estudo 3	Infundir metilprednisolona na dosagem de 15 mg/kg a cada 24 horas. 76

Fontes: Estudo1: Kotloff et al. (2015)³²; Estudo 3: Westphal et al. (2011)⁹

Alguns estudos relatam que a administração de hormônio tireoidiano em pacientes potenciais doadores em morte encefálica leva a uma maior estabilidade hemodinâmica e um aumento na taxa de corações captados para transplante.^78-83

Tabela 10: Uso de hormônios tireoidianos

Estudo	Recomendações
Estudo 1	Um protocolo utilizado: administrar tiroxina (T4) EV – 20 μg bolus, seguido de uma infusão de 10 μg/h, ou administrar triiodotironina (T3) EV 4 μg bolus, seguido de infusão de 3 μg /h.
Estudo 3	Aplicar sempre hormônios tireoidianos T3 – 4 µg em bolus e após 3 µg/h em bomba de infusão ou T4 – 20 µg em bolus e após 10 µg/h em bomba de infusão.74,67,75 Caso não tenha soluções endovenosas, pode ser prescrito a levotiroxina (1 a 2 µg/kg) por via enteral.9

Fontes: Estudo1: Kotloff et al. (2015)³²; Estudo 3: Westphal et al. (2011)⁹

4.14 METAS HEMATOLÓGICAS

Não é conhecida ainda a oferta de oxigênio (DO2) ideal às necessidades metabólicas e de oxigenação dos tecidos nos pacientes de morte encefálica. Durante o processo de morte encefálica, o consumo de oxigênio (VO2) reduz, possuindo similaridade com os pacientes sob anestesia geral, quando a VO2 pode reduzir até 25%.⁸⁴

Segundo o estudo 3 quando a hemoglobina (Hb) estiver menor ou igual a 7 g/dl a transfusão deverá ocorrer^67,73 e realizar a transfusão de hemácias se Hb menor que 10 g/dl apenas quando o potencial doador apresentar instabilidade hemodinâmica em conjunto com insucesso da ressuscitação.^74,72,85-89

Em 45 % dos pacientes com trauma cerebral grave evolui para coagulopatia. A ocorrência das manifestações hemorrágicas é depende do tamanho da lesão, podendo apresentar nos primeiros cinco dias após o trauma.⁹⁰

A recomendação do estudo 3 quando houver sangramento ativo associado a trombocitopenia (100.000/mm3) é de transfundir plaquetas^73,91 ou se plaquetas menor 50.000/mm3 associado a risco elevado de sangramento ou antes de procedimento invasivo^67,91, plasma fresco se a razão normalizada internacional (INR) maior que 1,5 associado a: elevado risco de sangramento, antes de procedimento invasivo ou sangramento ativo importante, crioprecipitado se fibrinogênio menor que 100 mg/dl associado a: elevado risco de sangramento, antes de procedimento invasivo ou sangramento ativo importante.⁹²

4.15 ASPECTOS INFECCIOSOS

Devido a existência de infecção, muitos potenciais doadores são excluídos, no momento do diagnóstico de morte encefálica. Existe uma tendência para usar processos expandidos de doação. Abrangendo então, aqueles com infecções fúngicas, virais, bacterianas e parasitárias.^93-95

O estudo 3 relata para não contraindicar a doação de órgãos de forma absoluta e não cessar o manejo do doador falecido baseado em culturas positivas ou diagnóstico de infecção clinicamente^67,96,97, realizar a contraindicação somente se a equipe clínica que acompanha o paciente definir que a infecção bacteriana não é controlada.⁶⁷ O uso de antibióticos deve ser efetuada no paciente potencial doador falecido caso tenha uma indicação clínica.⁹⁸

5. CONCLUSÃO

A demanda por transplantes de órgãos é progressiva, sendo primordial na otimização das taxas de transplantes. A identificação do paciente potencial doador e uma abordagem correta nas alterações fisiológicas da morte encefálica são fundamentais para redução de perdas de doadores. O intensivista e sua equipe multidisciplinar tem papel essencial no manejo do potencial doador, deste modo, é visível a necessidade de educação continuada através de diretrizes para atualização do manejo desses pacientes contribuindo para efetivação de transplantes.

REFERÊNCIAS

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^[1] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

^[2] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

^[3] Médico Especialista em Medicina Intensiva pela Associação Médica Brasileira (AMB) – Brasil. Residência Médica em Terapia Intensiva pelo Hospital e Maternidade SEPACO – São Paulo, Brasil. Doutorando em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) – Curitiba, Brasil. Graduado em Medicina pela Faculdades Integradas Severino Sombra (FISS) – Vassouras, Brasil. Preceptor do Curso de Medicina da Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

Enviado: Junho, 2019.

Aprovado: Julho, 2019.