Análise do equilíbrio estático em pacientes amputados de membros inferiores

ARTIGO DE REVISÃO

RIOS, Bruno Pereira ^[1], SOUZA, Bruna Cristina Ferreira De ^[2], ANDRADE, Sara Rosa De Sousa ^[3], MATOS, Marcelo Watanabe De ^[4], ANDRADE, Leandro Damas De ^[5], CASA, Nara Lígia Leão ^[6], BORGES, Luís Carlos de Castro ^[7]

RIOS, Bruno Pereira. Et al. Análise do equilíbrio estático em pacientes amputados de membros inferiores. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 08, Vol. 03, pp. 56-68. Agosto de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/equilibrio-estatico

RESUMO

Estima-se que a população mundial de amputados varia de 2,8 a 43,9 por 100 mil habitantes/ano, já no Brasil a incidência é de 13,9 por 100 mil habitantes/ano. No total dessas amputações, 80% ocorrem em adultos e cerca de 85% dessas pessoas são amputações de membros inferiores. O indivíduo amputado de membro inferior protetizado pode apresentar complicações na manutenção do equilíbrio estático, que pode gerar quedas, e consequentemente fraturas. Portanto o objetivo desse estudo foi descrever as alterações do equilíbrio estático nos níveis de amputação transtibial e transfemoral e analisar os dispositivos e escalas utilizadas para avaliação do equilíbrio dos amputados. Trata-se uma de revisão descritiva, qualitativa e observacional da literatura através de uma busca nos bancos de dados eletrônicos, os resultados indicam que diferentes atividades voltadas para a melhora do equilíbrio apresentam benefícios ao paciente amputado dos membros inferiores. Com isso conclui-se que, ao comparar os níveis de amputação Transfemoral com o Transtibial, notou-se que pacientes com próteses transfemoral apresentaram menores índices de equilíbrio do que aqueles com próteses transtibiais, foram analisados cada dispositivos utilizados mostrando a eficiência e ineficiência para avaliação do equilíbrio estático.

Palavras-chave: Equilíbrio estático, amputação, membros Inferiores.

INTRODUÇÃO

Há uma estimativa que a população mundial de amputados varia de 2,8 a 43,9 por 100 mil habitantes/ano, enquanto no Brasil a incidência é de 13,9 por 100 mil habitantes/ano. No total dessas amputações, 80% ocorrem em indivíduos adultos e cerca de 85% são amputações de membros inferiores (JESUS-SILVA et al, 2017). Dados do Sistema Único de Saúde (SUS) indicam que, no Brasil, no ano de 2009, foram realizadas 17 mil amputações transfemoral e transtibial, gerando um custo anual de R$ 18,2 milhões (AVELAR et al., 2012).

As causas de amputações de membros inferiores podem ser por múltiplos fatores, especialmente por traumatismo, neoplasias, diabetes, infecções, patologia vascular periférica, sendo que, cerca de 50% das amputações não traumáticas são por diabetes (MACHADO et al., 2012). Conforme Sousa et al. (2019), na faixa etária entre os 51 e 69 anos, 75% a 93% das amputações são por doenças cardiovasculares e infecciosas. Monteiro et al, (2018), afirmam que as amputações traumáticas estão entre 7% a 20%, e sua incidência é mais frequente em adolescentes e adultos jovens.

Segundo Carvalho (2003), a amputação é a retirada parcial ou total, geralmente por um procedimento cirúrgica ou traumática de uma parte do corpo. Sendo um dos métodos mais antigos na literatura e por muitos anos foi a única alternativa cirúrgica existente. Ainda é um procedimento muito temido pelos pacientes, mas vem sendo considerado, como um reinicio, uma forma de assegurar  qualidade de vida ao indivíduo. Desta forma, a amputação passou a ser considerada como uma cirurgia de reconstrução (LUDWIG et al., 2014)

Baraúna et al., (2006) definem que a amputação transtibial é feita entre a articulação tibiotársica e a do joelho, transformando esta amputação no mínimo duas vezes mais comum que em outros níveis. Já a amputação transfemoral é toda amputação realizada entre a articulação do joelho e quadril. Com isso, o indivíduo amputado de membro inferior protetizado pode apresentar complicações na manutenção do equilíbrio estático, o que é capaz de gerar quedas, e consequentemente fraturas (GABRIEL et al., 2016).

Rebelatto et al. (2008), afirmam que há uma ligação, entre a deficiência do equilíbrio estático e a quantidade de quedas sofridas. Pois, quanto menor a capacidade do amputado se manter em equilíbrio estático, maior será a possibilidade de sofrer uma queda.  Baraúna et al., (2006) apontam que a averiguação  do equilíbrio estático seja capaz de desenvolver um prognóstico e um traçado de prevenção e planejamentos terapêuticos, prevenindo as complicações decorrentes ao desequilíbrio. Sendo assim, diversos autores avaliam variações do equilíbrio estático por meio de dispositivos, escalas e métodos.

Brugnera et al., (2018) investigou que entre as ferramentas utilizadas para calcular o equilíbrio, estão as escalas funcionais e os equipamentos por sistemas, existindo múltiplos  mecanismos capazes de avaliá-los. Gazzola et al., (2006) e  Christofolett et al., (2006) utilizaram a escala de Berg para analisar o equilíbrio, essa escala é um instrumento validado, composta de 14 tarefas com cinco itens cada e pontuação de 0-4 para cada tarefa: 0 – onde o indivíduo é incapaz de realizar a tarefa e 4 – o indivíduo realiza a tarefa independente. Já Baraúna et al., (2006) utilizou a Biofotogrametria Computadorizada como equipamento  quantitativo angular do desvio da linha de equilíbrio, empregando o teste de Romberg. Lavanda (2016) afirma que o uso de plataformas de força para reabilitação do equilíbrio é amplamente utilizado e apresentado na literatura, pois a oscilação postural pode ser mensurada com base na medição de Reação ao Solo (FRS) ou Força de Reação Vertical na Plataforma de Força.

O Teste Clínico Modificado da Interação Sensorial no Equilíbrio (MCTSIB) desenvolvido por Shumway-Cook e Horak (1986) é utilizado para avaliação das alterações sensoriais. A baropodometria é um dispositivo que verifica o equilíbrio corporal por meio da aferição da oscilação postural, o qual é caracterizada pela transferência do centro de pressão, identificada  por sensores e examinadas nas  circunstâncias sensitiva de cada indivíduo. Quanto menor o controle postural, maior será oscilação do corpo (SHAFER et al., 2010).

Dessa forma, considera-se importante, uma análise da avaliação do equilíbrio através destes dispositivos para avaliar alteração do equilíbrio estático em indivíduos amputados de membros inferiores transfemoral e transtibial, descrevendo as alterações do equilíbrio nos diferentes níveis de amputação e analisar os dispositivos e escalas utilizadas para avaliação do equilíbrio dos amputados.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo trata-se uma de revisão descritiva, qualitativa e observacional da literatura através de uma busca nos bancos de dados eletrônicos: Scientific Electronic Library Online (SciELO) Medline, Lilacs, PubMed e Google acadêmico, os descritores utilizados foram: Equilíbrio Estático, Amputação, Membros Inferiores, Static Balance, Amputation, Lower Limbs. Destas pesquisas foram identificados 83 artigos, e selecionados 30 artigos, datados de 2005 a 2019.

Como critérios de inclusão podem ser citados: Artigos dos últimos 14 anos, nas línguas portuguesa e inglesas que correspondessem à temática proposta, e artigos que fizeram a pesquisa através de outro dispositivo. Os trabalhos excluídos foram: Artigos duplicados e que não estivessem liberados na íntegra, e não atendesse o objetivo proposto.

Após esta pesquisa deploratória 17 artigos foram encontrados. Foi realizada a leitura na íntegra destes trabalhos e mediante os critérios de inclusão e exclusão 06 artigos fizeram parte desde estudo. Posteriormente realizou-se uma análise crítica para interpretação dos resultados, visando responder à pergunta norteadora da pesquisa e sintetizar no presente estudo o fechamento desde revisão descritiva.

RESULTADO E DISCUSSÃO

Com base nos artigos levantados e na tabela abaixo citada, foram selecionados 06 artigos, no qual correspondiam quanto ao método e objetivo do estudo, referente as alterações do equilíbrio estático, nos níveis de amputações transtibiais e transfemorais, e análise de dispositivos e escalas que são utilizadas para a avaliação do equilíbrio.

Tabela 1

AUTOR /ANO	OBJETIVOS/MÉTODOS E DISPOSITIVOS DE AVALIAÇÃO	IDADE / GÊNERO	TIPOS DE AMPUTAÇÃO	RESULTADOS
Marcos William Longato. Et al. (2011)	Avaliar os resultados do Isostretching no equilíbrio de um indivíduo amputado. Amostra composta de 1 indivíduo. Sendo realizada a avaliação do equilíbrio, pré e pós-aplicação de um programa de exercícios baseado no método isostretching, por meio da escala de Berg.	67 anos, sexo masculino.	Amputado transfemoral.	Ocorreu aumento na pontuação da escala de equilíbrio pós-aplicação do programa de exercícios propostos, porém, o equilíbrio estático e dinâmico do paciente permaneceu prejudicado.
Baraúna et al. (2006)	Certificar as alterações do corpo em equilíbrio estático, por meia da Biofotogrametria Computadorizada como ferramenta para calcular o angular do desvio da linha de equilíbrio, submetendo ao teste de Romberg ajustado. Foram analisados 33 pacientes. Divididos em 3 grupos: Grupo A: 12 indivíduos amputados transfemoral. Grupo B: 9 indivíduos amputados transtibiais Grupo C: 12 indivíduos sem amputação.	18 a 65 anos, sexo masculino.	Amputados transtibial e transfemoral, traumáticas.	Ao comparar os amputados transtibiais junto os amputados transfemorais, encontrou uma grande diferenças  nas medidas de oscilações à esquerda e período de uso da prótese. Os amputados transtibiais comparados com o grupo controle tiveram diferenças significantes nas medidas de grande instabilidade à esquerda.
Marcelle de Paula Ribeiro (2013)	Verificar a influência do nível de amputação no equilíbrio estático de indivíduos com amputação traumática através do baropodômetro eletrônico (IST Informatique®). A amostra foi composta por 12 indivíduos. Sendo: 06 amputações transtibial e 06 transfemoral.	Sexo masculino de 49 a 51 anos.	Amputação transtibial e transfemoral.	Os valores de área de oscilação do centro de pressão corporal (PCO) mostraram-se maiores após amputação transfemoral em comparação a amputação transtibial.
Jéssica Silva Dias et al. (2018)	Avaliar a influência do treinamento proprioceptivo sobre o equilíbrio estático e dinâmico de um indivíduo com amputação transfemoral. Foram utilizados dois instrumentos para avaliação do equilíbrio estático e dinâmico: Escala de equilíbrio de Berg (EBB) e Teste Timed Get Up and Go (TUG). E uma proposta de intervenção fisioterapêutica durante 3X por semana, divididos em 4 fases	35 anos, sexo masculino.	Amputação Transfemoral.	O treinamento proprioceptivo foi efetivo na promoção do controle postural no indivíduo amputado unilateral transfemoral usuário de prótese endoesquelética, interferindo diretamente na evolução do equilíbrio estático e dinâmico, minimizando o risco de cair, prevenindo quedas e favorecendo a independência motora e funcional nas atividades diárias.
Claudia Sofia Martin Almeida (2012)	Avaliação de estudo de déficits de equilíbrio e da marcha em indivíduos amputados de membro inferior. Através da plataforma de força, que permite avaliar e alcançar em indivíduos amputados transfemorais e transtibias, na marcha e no equilíbrio de modo a melhor compreender, as suas alterações na tentativa de alcançar melhor estratégia de reabilitação.	Indivíduos adultos entre 20 e 70 anos de ambos os sexos.	Amputações Transtibias e Transfemorais.	A plataforma de força mostrou ser uma ferramenta de medição eficaz, fornecendo dados importantes sobre a marcha e equilíbrio de amputados de membro inferior.
Helmorany Nunes De Araújo et al. (2019)	Investigar o controle postural estático e dinâmico em jogadores de vôlei sentados com amputação transfemoral unilateral e comparar com indivíduos não amputados. Foram avaliados 16 indivíduos do sexo masculino, sendo: 08 não amputados e 08 Amputados transfemorais unilaterais. Foi utilizado para avaliação o Balance Master System (BMS) da Neurocom International INC, Clackamas, acompanhado da versão 8.2 do software de operação, que fornece avaliação e treinamento de habilidades que envolvem o equilíbrio, fazendo uso do biofeedback visual e do Teste Clínico Modificado da Interação Sensorial no Equilíbrio (MCTSIB).]	Amputados de 26 e 41 anos. Não amputados 22 e 38 anos, sexo masculino	Não amputados e amputados transfemorais.	Durante o teste de superfície estável e instável com olhos abertos e olhos fechados (mCTSIB), o grupo amputado apresentou velocidade de oscilação aumentada do centro de gravidade, em comparação ao grupo de controle. A Balance Master System (BMS) forneceu as forças verticais detectadas na plataforma nas direções ântero-posterior e medial-lateral, bem como as direções combinadas.

Fonte: Autores.

Neste estudo foi possível analisar diferentes métodos para avaliar as alterações do equilíbrio estático em pacientes amputados de membros inferiores.  Dias et al. (2018) relataram os efeitos do uso de treinamento proprioceptivo na melhora do equilíbrio estático e dinâmico de um paciente com amputação transfemoral. A avaliação do equilíbrio foi realizada por meio do uso da escala de equilíbrio de Berg (EEB) e do teste timed get up and go (TUG), que se refere ao tempo que o indivíduo leva para levantar e caminhar. A escala de Berg utiliza 14 tarefas, com pontuação  de 0 a 4, com total de 56 pontos, que é a pontuação final máxima. Os scores de 0 a 20 representam indivíduos que necessitam de uma cadeira de rodas para locomoção, scores de 21 a 40 indicam indivíduos que recorrem à auxílio  para locomoção, e scores de 41 a 56 correspondem a indivíduos que demonstra marcha independente. Para realizar o teste TUG, o paciente precisa levantar-se de uma cadeira, andar por uma linha reta, virar e retornar para a cadeira. Ao retornar, ele volta a sentar na cadeira. O tempo de realização da tarefa é cronometrado.

O paciente participou de 11 sessões e foi realizada uma avaliação pré e pós-treino. A comparação entre o pré-treino da primeira e da 11ª sessão indicou uma melhora significativa no tempo do teste TUG, em torno de 23,8% no tempo de execução. Também foi identificada melhora no equilíbrio, em todas as suas variáveis, indicando que o treinamento proprioceptivo é eficaz na melhora do equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com amputação transfemoral (DIAS et al., 2018).

Baraúna et al. (2006) avaliaram as mudanças ocorridas no equilíbrio estático entre indivíduos amputados e não amputados dos membros inferiores. Para tanto, foi realizado o teste de Romberg.  Para tanto o teste de Romberg, que consiste em um exame que verifica mudanças no equilíbrio estático relacionado a coluna dorsal. Para realização do exame, o paciente deve ficar de pé, com os braços esticadas junto ao corpo e os olhos fechados durante um minuto. Participaram 33 sujeitos do sexo masculino, que foram divididos em grupo de pacientes usuários de prótese transfemoral, pacientes com prótese transtibial e pacientes não amputados.  O grupo usuário de prótese transfemoral teve melhora nas oscilações anteriores e o grupo usuário de prótese transtibial teve melhora nas oscilações para o lado esquerdo. Os resultados indicaram que as atividades de fisioterapia em ambos os grupos devem ser realizadas focando na melhora do equilíbrio em relação a posição contralateral a prótese, tendo em vista que é essa a direção para a qual existem maiores índices de oscilação. Essa oscilação acentuada para o referido lado pode estar relacionada, ao fato de o lado não amputado ser aquele com maior massa, possibilitando maior estabilidade.

Ribeiro (2013) investigou os efeitos da amputação no equilíbrio estático de um grupo de 12 indivíduos amputados nos membros inferiores, entre os quais 6 utilizavam prótese transtibial e 6 a prótese transfemoral. Para avaliação do equilíbrio foi usado um baropodômetro, que consiste em uma placa barosensível com diferentes tamanhos, sobre a qual o indivíduo permanecesse de pé com os pés em posição funcional para que seja analisada a oscilação. Ribeiro (2013) verificou que pacientes com prótese transfemoral foram aqueles que tiveram maiores níveis de oscilação durante o teste, indicando que o nível de amputação interfere no equilíbrio estático, sendo a oscilação maior entre indivíduos com amputação transfemoral.

Longato e cols. (2011) avaliaram os efeitos do uso de isostretching na melhoria do equilíbrio em um indivíduo com amputação dos membros inferiores. Trata-se de um método por meio do qual são realizadas posturas de alongamento concomitante a uma expiração prolongada e contrações na musculatura vertebral. O estudo foi realizado por meio do acompanhamento de um indivíduo idoso submetido ao isostretching. Foram realizadas oito sessões, durante cinco semanas consecutivas, em um programa que incluiu seis posturas distintas. Ao final do tratamento, verificou-se um aumento na escala de equilíbrio, mas sem resultados significativos nos equilíbrios estático e dinâmico. Os autores acreditam que não é possível, com isso, associar o isostretching a uma melhora significativa no equilíbrio, sendo necessários estudos longitudinais focados nos efeitos do uso de isostretching na melhora do equilíbrio de pacientes amputados dos membros inferiores para obter evidências mais assertivas.

Almeida (2012) realizou uma pesquisa bibliográfica com a intenção de verificar os efeitos do uso da plataforma de força na melhora do equilíbrio entre indivíduos com amputação dos membros inferiores, por meio de uma revisão sistemática de literatura que incluiu artigos publicados entre os anos de 1996 e 2011. Os resultados indicaram que a plataforma de força oferece benefícios a melhora do equilíbrio dos referidos pacientes.

Araújo (2014) analisou o equilíbrio estático e dinâmico de amputados transfemorais jogadores de vôlei em posição sentado em relação com indivíduos não amputados, por meio da plataforma  Balance Master System (BMS), que oferece avaliação e capacitação de habilidades que circunda o equilíbrio, criando uso do biofeedback visual, e do Teste Clínico Modificado da Interação Sensorial no Equilíbrio (MCTSIB), que é utilizado para averiguação das alterações sensoriais, esse teste e utilizado para calcula a velocidade da oscilação postural com o paciente  em posição ortostática em apoio duplo, em momentos com olhos abertos e em outros com os olhos fechados, sob áreas estáveis e instáveis, durante 3 tentativas de 10 segundos. Com o indivíduo de: olhos abertos em área  estável, olhos fechados em área estável, olhos abertos em área  instável (espuma) e com olhos fechados em área instável (espuma). De  acordo com os resultados durante o teste estáticos , mostrou que os amputados tiveram menor desempenho quando comparado ao grupo de controle. Logo verificou-se que as maiores alterações do centro de gravidade, no momento dos testes de equilíbrio estático ocorreu no grupo de amputados, o que a firma os resultados de Baraúna et al (2006) que por meio da biofotogrametria computadorizada, verificou que os pacientes com  amputações transfemorais e transtibiais tiveram significativa oscilação anterior, embora relacionados ao grupo controle saudável. Os diversos tipos de prótese utilizadas pelos amputados podem impactar diferentemente a atividade dos indivíduos amputados. Sendo assim, outros estudos são de grande importância para aumentar o conhecimento das adaptações do equilíbrio estático em atletas amputados com a prática do vôlei sentado, determinando assim as medidas de treinamento  adequados e uma melhor reabilitação para esses atletas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Por meio dos resultados encontrados nos requisitos avaliados, pode-se indicar que diferentes atividades voltadas para a melhora do equilíbrio apresentam benefícios ao paciente amputado dos membros inferiores. Ao comparar os níveis de amputação Transfemoral com o Transtibial, notou-se que pacientes com próteses transfemoral apresentaram menores índices de equilíbrio do que aqueles com próteses transtibiais.

Também foram encontradas diferenças entre o tempo de uso da prótese, indicando que quanto maior o tempo que o indivíduo permanecesse com a prótese, maior o equilíbrio. Não foram encontrados estudos comparativos ou longitudinais capazes de indicar a eficácia de tais métodos em longo prazo ou a comparação entre a eficiência de diferentes tipos de atividades.

A necessidade de perceber alterações do equilíbrio estático em pacientes amputados membros inferiores, exige técnicas e métodos para avaliar este equilíbrio, com objetivo de alcançar uma avaliação, para um melhor tratamento fisioterapêutico e melhor funcionalidade de vida diária destes pacientes.

A pesquisa a respeito de atividades físicas no âmbito da fisioterapia focadas na melhora do equilíbrio de pacientes amputados dos membros inferiores ainda é incipiente, sendo necessária a ampliação do número de estudos para que possam ser construídas evidências capazes de subsidiar protocolos de tratamento focados na melhora do equilíbrio desses pacientes.

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^[1] Técnico em Massoterapia (UNIP). Graduando em Fisioterapia (FESGO).

^[2] Graduanda em Fisioterapia (FESGO).

^[3] Doutorado em Ciências da Saúde. Mestrado em Ciências da Saúde. Especialização em Especialização Multiprofissional em Saúde da Famil. Especialização em Neurofuncional. Graduação em Fisioterapia.

^[4] Mestrado em Genética. Especialização em Fisioterapia Tráumato-Ortopédica. Graduação em Fisioterapia.

^[5] Especialização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória. Graduação em Fisioterapia.

^[6] Fisioterapeuta (UDESC),  Especialista em Fisioterapia traumatologica e ortopédica (UCB), Mestre em Ciências da Saúde (UFG).

^[7] Orientador. Especialização em Pilates. Especialização em Especialização Em Análise E Terapêutica Do Movimen Aperfeiçoamento em PNF (Kabat) ? Curso Básico 1 e 2. Aperfeiçoamento em Reeducação Postural Global para Reintegração do se. Graduação em Fisioterapia.

Enviado: Julho, 2020.

Aprovado: Agosto, 2020.