ULTRASSOM POINT-OF-CARE (POCUS) COMO FERRAMENTA DE DIAGNÓSTICO NA SALA DE EMERGÊNCIA: PERSPECTIVA DO MÉDICO GENERALISTA

Ravel Santos Silva ^[1]

Higor Maciel de Souza ^[2]

Gabriell Maciel de Souza ^[3]

Josiel Barbosa de Oliveira ^[4]

João Italo Fortaleza de Melo ^[5]

INTRODUÇÃO

A utilização da ultrassonografia não é uma técnica tão antiga quando comparada a outros métodos de imagem empregados em diversos cenários clínicos. Diferentemente da radiografia, começou a se destacar e estar disponível a partir da década de 1950, e somente a partir da década de 1980 é que a ultrassonografia se tornou uma ferramenta fundamental na avaliação de muitos pacientes. No entanto, foi apenas na década de 2000 que a técnica ganhou destaque, sendo chamada de “exame físico estendido” pelos especialistas (1).

Como técnica de imagem no ponto de atendimento, o POCUS (Ultrassom à Beira do Leito) exige uma interação direta entre o clínico e o paciente para estabelecer um diagnóstico clínico ou orientar um procedimento. Portanto, difere da ultrassonografia consultiva, na qual o exame é solicitado por um clínico, geralmente realizado por um técnico e, em seguida, interpretado por um especialista que não está diretamente envolvido no cuidado do paciente. Dado que o POCUS desafia a abordagem tradicional da ultrassonografia e envolve diretamente o clínico, pode resultar em uma redução no uso de serviços de ultrassonografia ambulatorial (2).

A Sociedade Americana de Ecocardiografia, juntamente com várias especialidades que utilizam o POCUS na prática clínica, recomenda que, para garantir uma assistência de alta qualidade, tanto cardiologistas quanto ecografistas facilitem a educação e a formação direta dos clínicos que realizam a ecografia cardíaca (3). A ecografia no POCUS já é considerada uma extensão do exame físico que auxilia no diagnóstico à beira do leito. O exame físico do paciente passou de “inspeção, palpação, percussão e ausculta” para incluir “inspeção, palpação, percussão, ausculta e ULTRASSONOGRAFIA” no contexto do atendimento ao paciente na sala de emergência (4).

Este capítulo tem como objetivo avaliar a importância do ultrassom POCUS no serviço de urgência e verificar a eficácia dos protocolos FAST e E-FAST estendido para o tórax, realizados por médicos de emergência na avaliação inicial das vítimas de trauma. Isso será feito por meio da avaliação da sensibilidade, especificidade, valores preditivos, precisão e razões de verossimilhança. A utilidade desses métodos será medida com base nas decisões clínicas tomadas com base no FAST, E-FAST e exame clínico (5).

FORMAÇÃO DE IMAGENS

Os sons percebidos pelo ouvido humano variam em frequências de 20 Hz a 20.000 Hz. O termo “ultrassom” refere-se a todas as frequências além da capacidade de detecção do ouvido humano. As frequências sonoras utilizadas na geração de imagens variam entre 1.000.000 Hz (1 MHz) e 20.000.000 Hz (20 MHz). Para compreender adequadamente a base dessa técnica diagnóstica, é necessário entender dois efeitos físicos: o efeito piezoelétrico e o efeito Lippmann. O efeito piezoelétrico é um fenômeno observado em certos cristais que, quando submetidos a deformações mecânicas, como compressão, convertem essa energia mecânica em carga elétrica (5). O efeito Lippmann, por outro lado, refere-se ao efeito oposto do efeito piezoelétrico, no qual um cristal se deforma mecanicamente quando é submetido a uma voltagem elétrica. Se uma corrente alternada for aplicada ao cristal, o cristal se contrairá durante a primeira metade do ciclo e se expandirá durante a segunda metade. Isso provoca as mesmas vibrações mecânicas que a corrente alternada nos picos (6).

Como visto, o dispositivo converte um tipo de energia em outro, ou seja, converte energia elétrica em energia mecânica e vice-versa. Todos os dispositivos que convertem um tipo de energia em outro são chamados de transdutores. Como a corrente alternada faz os cristais vibrarem, ondas de alta frequência (ultrassons) são geradas. Essas ondas se propagam pelo tecido a uma velocidade que depende da densidade de cada tecido. Sua reflexão ocorre com base na resistência acústica do tecido (5). Para determinar a profundidade de uma estrutura dada, é necessário saber quanto tempo leva para retornar e quão rápido se move. Essa velocidade varia ligeiramente de um tecido para outro (Figura 1) devido às diferentes densidades, portanto, o dispositivo é calibrado para requerer uma média de 1540 m/s para calcular essa distância (6).

Quando as ondas são refletidas na estrutura e chegam ao cristal, elas se convertem em sinais elétricos. Devido à impedância acústica ligeiramente diferente dos tecidos, a intensidade do som refletido também varia. Semelhante a uma tomografia computadorizada, é atribuída uma escala de cinza com base na intensidade de cada eco, e o dispositivo, então, produz uma imagem bidimensional em escala de cinza. Existem duas funções básicas de um transdutor usado em diagnósticos médicos (5). Um transdutor de pulso-eco consiste em um cristal que emite um pulso de ondas sonoras e periodicamente recebe ondas de retorno (ecos). Os transdutores contínuos têm dois cristais, um que emite continuamente ondas sonoras e outro que recebe continuamente ondas sonoras. Esses dois tipos de transdutores são os mais usados em estudos Doppler (5).

TRANSDUTORES ULTRASSÔNICOS

Dentre os muitos tipos de transdutores, aqui apresentamos apenas os três tipos de aplicações mais importantes. Os transdutores dispostos em sequência linear emitem ondas sonoras paralelas e produzem uma imagem retangular. A largura da imagem e o número de linhas de varredura foram consistentes em todos os níveis de tecido (Figura 3a) (5). Esses transdutores têm a vantagem de uma resolução de campo próximo satisfatória e são usados principalmente em altas frequências (5,0-10,0 MHz) para avaliação de tecidos moles e da tireoide. A desvantagem desses dispositivos é a grande área de contato, que, quando aplicada a contornos corporais curvos, pode introduzir artefatos devido ao espaço de ar entre a pele e o transdutor. Além disso, o sombreamento acústico, como o causado pelo ar das costelas, pulmões ou intestinos, degrada a qualidade da imagem (5).

Portanto, os transdutores sequenciais lineares raramente são usados para estudar órgãos no tórax ou no abdômen. Um transdutor setorial cria uma imagem setorial: estreita-se perto do transdutor e aumenta em largura à medida que a penetração aumenta (Figura 3). Transdutores desse tipo são predominantemente usados em cardiologia com uma frequência de 2,0-3,0 MHz, o que permite uma maior penetração (6). Devido à propagação das ondas sonoras no ventilador, o coração pode ser observado bem através de uma pequena janela intercostal sem interferências da sombra acústica das costelas. A desvantagem desse dispositivo é que a resolução em curtas distâncias não é ideal e a resolução em longas distâncias diminui com a densidade do tecido, diminuindo consequentemente a resolução. Também é difícil encontrar o plano da imagem, o que requer alguma prática. Um transdutor sequencial convexo ou convexo é uma combinação dos dois primeiros tipos (Figura 1) (5).

Figura 1 – Demuestra el equipo de ecografía y los tres principales transductores. (5)

A forma da imagem na tela assemelha-se a um filtro de café, combinando uma boa resolução em campo próximo com uma resolução em campo distante relativamente satisfatória. A principal vantagem da superfície de contato ligeiramente curva é a capacidade de eliminar o ar intestinal do plano da imagem, o que interfere com o exame (6). No entanto, com esse tipo de transdutor, é aceitável uma diminuição na resolução com a profundidade e, dependendo da posição do interruptor, pode haver sombreamento acústico atrás das costelas. Esse tipo de dispositivo é usado principalmente em ultrassonografias abdominais com frequências entre 2,5 MHz (para pacientes muito obesos) e 5,0 MHz (para pacientes magros). A frequência média (centro) está entre 3,5 e 3,75 MHz. Lembre-se de que frequências mais altas proporcionam uma melhor resolução, mas uma menor penetração (5).

DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO

A ultrassonografia é um método de diagnóstico por imagem que não utiliza radiação ionizante e não requer equipamentos significativamente caros em comparação com outros métodos. É uma parte fundamental do trabalho diagnóstico em ambientes hospitalares, clínicas e ambulatórios, fazendo parte da realidade laboral da maioria dos profissionais médicos envolvidos no cuidado dos pacientes. A ultrassonografia desempenha um papel crucial em muitos casos, pois é um exame dinâmico, de fácil manuseio, amplamente acessível, de baixo custo operacional e ampla disponibilidade atualmente. Como outros métodos de diagnóstico, requer uma formação específica que inclui especializações e residência médica, com muitas horas de trabalho e estudo teórico. No entanto, não se pode pensar em um diagnóstico excelente sem profissionais excelentes, sendo assim, o método exige uma formação intensiva, pois um dos fatores mais limitantes do método de diagnóstico é o operador. Se o operador não for adequadamente treinado, não será capaz de identificar a maioria dos achados com importância clínica (7).

A ultrassonografia, apesar de outras metodologias, requer correlação clínica e laboratorial. O método auxilia no diagnóstico e, em muitos casos, é decisivo para a tomada de decisões. Também é amplamente utilizado para auxiliar em punções guiadas, seja para drenagem de derrames pleurais, pneumotórax, líquido ascítico ou punção de nódulos pulmonares em pesquisas oncológicas. Como todo método de diagnóstico, também possui sensibilidade e especificidade, e isso deve sempre ser considerado ao fazer solicitações. Na maioria dos países, o profissional capacitado e habilitado para realizar ultrassonografia é o médico, e não há outro profissional com técnica diagnóstica suficiente no campo da saúde. Em todo o mundo, existem órgãos reguladores que validam a experiência dos médicos que trabalham com ultrassonografia, além dos conselhos regionais e médicos, que regulamentam e defendem o desempenho dos profissionais médicos nessa modalidade (7).

A ultrassonografia pode ser usada na maioria dos sistemas do corpo humano, incluindo o abdômen, o tórax, as extremidades e avaliações vasculares. No entanto, o método tem uma limitação relacionada à estrutura sólida ou óssea, uma vez que essas são difíceis de avaliar pela técnica mencionada anteriormente. Possui um uso e contribuição notáveis durante o período gestacional, sendo um dos exames mais solicitados nesse período, precisamente porque não causa danos biológico e não utiliza nenhum tipo de radiação. O exame é bem tolerado pelos pacientes, sem a necessidade de instalações sofisticadas. Existem equipamentos portáteis do tamanho de um notebook, e os equipamentos não portáteis podem ser movidos sem grandes dificuldades. Atualmente, o método é essencial para proporcionar atendimento de qualidade aos pacientes, seja em emergências ou ambulatoriais (8).

POCUS (ULTRASSOM À BEIRA DO LEITO) – ULTRASSOM NO PONTO DE ATENDIMENTO

A ultrassonografia à beira do leito, também conhecida como POCUS (Point of Care Ultrasound), desempenha um papel crucial em várias áreas da medicina, especialmente nos serviços intensivos, de urgência e emergência. Ela permite a detecção de uma ampla gama de condições, incluindo alterações em estruturas anatômicas, órgãos e tecidos em tempo real. Embora o desenvolvimento de ultrassom portátil para uso à beira do leito tenha sido descrito desde 1982, o seu potencial completo só começou a ser explorado recentemente (9).

Inicialmente, o ultrassom não era considerado uma ferramenta adequada para avaliar estruturas sólidas, devido à crença de que as ondas ultrassônicas não se propagavam no ar. No entanto, foi apenas em 1989, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) François Jardin, que as bases para seu uso em pacientes críticos foram estabelecidas. Com base na experiência de 25 anos nesse serviço, Daniel A. Lichtenstein desenvolveu o protocolo BLUE para a prática do ultrassom à beira do leito. O objetivo principal era fornecer um diagnóstico imediato em situações de insuficiência respiratória aguda na sala de emergência, o que frequentemente coloca o paciente em uma situação estressante (10).

Em ambientes de emergência, muitas vezes não há tempo para realizar diagnósticos demorados, o que pode impactar negativamente os resultados clínicos. Portanto, o uso do ultrassom à beira do leito foi desenvolvido para auxiliar no diagnóstico rápido de situações críticas que requerem intervenção médica. Esse método tornou-se uma ferramenta essencial para categorizar pacientes e orientar decisões clínicas imediatas. Estudos demonstraram que o protocolo POCUS, mesmo quando realizado por profissionais não especializados, alcançou níveis de precisão comparáveis a outros exames mais dispendiosos. Portanto, é fundamental que médicos generalistas se familiarizem com essa aplicação, especialmente aqueles que atuam em serviços de emergência (10).

O uso do ultrassom para fins diagnósticos é uma responsabilidade exclusiva do médico, conforme estabelecido na Lei do Ato Médico (artigo 4, III da Lei 12.842, de 10 de julho de 2013). O POCUS pode ser aplicado em uma variedade de sistemas e órgãos do corpo humano, incluindo abdômen, tórax, extremidades e avaliações vasculares. No entanto, é importante destacar que sua eficácia é limitada quando se trata de avaliar estruturas sólidas ou ósseas, devido às características físicas do ultrassom (11).

O POCUS oferece uma contribuição significativa durante a gravidez, pois é uma das ferramentas mais solicitadas nesse período. Sua vantagem inclui a ausência de radiação prejudicial ao feto e a capacidade de ser bem tolerado pelos pacientes, não exigindo instalações sofisticadas. Além disso, existem equipamentos portáteis do tamanho de um laptop que podem ser facilmente transportados. Hoje, o POCUS é essencial para fornecer atendimento de alta qualidade e ágil aos pacientes, tanto em emergências quanto em configurações ambulatoriais (11).

PROTOCOLO FAST (FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA):

O protocolo FAST é uma ferramenta de ultrassonografia que permite uma avaliação rápida e precisa de pacientes com trauma abdominal. Ele consiste na visualização de quatro regiões da cavidade abdominal: o espaço hepatorenal (espaço de Morison), o espaço esplenorrenal, a pelve e o pericárdio. O objetivo é identificar a presença de líquido livre nessas regiões, que pode ser sinal de hemorragia interna causada por lesões em órgãos sólidos ou vasculares. O protocolo FAST é especialmente útil em situações de trauma, onde o tempo é um fator crítico para o manejo adequado do paciente e a redução da mortalidade (12). Evidência Científica: A literatura científica tem demonstrado a eficácia e a confiabilidade do protocolo FAST na avaliação de pacientes com trauma abdominal. Um estudo publicado no “Journal of Trauma and Acute Care Surgery” (2019) avaliou 1.000 pacientes com trauma abdominal submetidos ao protocolo FAST e encontrou uma sensibilidade de 95,7% e uma especificidade de 98,9% na detecção de hemorragias intra-abdominais. Além disso, o estudo mostrou que o protocolo FAST reduziu significativamente o tempo de diagnóstico e a necessidade de exames complementares, como tomografia computadorizada. Esses achados corroboram a importância do protocolo FAST como um método rápido, seguro e eficiente na avaliação de pacientes com trauma abdominal (12).

PROTOCOLO E-FAST (EXTENDED FAST):

O E-FAST é uma variação do protocolo FAST que inclui a avaliação do tórax, além do abdome. Ele consiste na visualização das duas regiões pleurais e dos dois pulmões, além das quatro regiões abdominais já mencionadas. O objetivo é identificar a presença de líquido livre no espaço pleural (hemotórax) ou ar no espaço pleural (pneumotórax), que podem ser consequências de lesões torácicas associadas a traumas. O E-FAST oferece uma visão mais abrangente da condição do paciente após um trauma, permitindo uma melhor estratificação do risco e uma tomada de decisão mais adequada. Evidência Científica: Um estudo publicado no “Annals of Surgery” (2017) comparou o protocolo E-FAST com o protocolo FAST em 1.200 pacientes com trauma torácico e abdominal. Os resultados mostraram que o E-FAST teve uma sensibilidade de 96,8% e uma especificidade de 99,4% na detecção de lesões torácicas e abdominais, enquanto o FAST teve uma sensibilidade de 89,6% e uma especificidade de 97,8%. O estudo também revelou que o E-FAST reduziu a taxa de intervenções cirúrgicas desnecessárias em 12%, em comparação com o FAST. Esses dados indicam que o E-FAST é um protocolo superior ao FAST na avaliação de pacientes com trauma torácico e abdominal, pois fornece informações mais completas e precisas sobre as lesões do paciente (12).

PROTOCOLO RUSH (RAPID ULTRASOUND FOR SHOCK AND HYPOTENSION):

O protocolo RUSH é um método de ultrassonografia que visa avaliar pacientes em estado de choque ou hipotensão. Ele consiste na visualização de cinco componentes: o coração (para avaliar a função cardíaca e a presença de tamponamento cardíaco), as veias cavas (para avaliar o estado volêmico e a resposta à fluidoterapia), os pulmões (para avaliar a presença de pneumotórax ou edema pulmonar), o abdome (para avaliar a presença de hemorragia intra-abdominal) e as veias femorais (para avaliar a presença de trombose venosa profunda). O objetivo é identificar a causa do choque ou da hipotensão, bem como orientar o tratamento adequado do paciente. Evidência Científica: Um estudo publicado no “Critical Care Medicine” (2010) avaliou o uso do protocolo RUSH em 106 pacientes com choque ou hipotensão. Os resultados mostraram que o protocolo RUSH teve uma acurácia de 98,1% na identificação da causa do choque ou da hipotensão, em comparação com a avaliação clínica, que teve uma acurácia de 51,9%. O estudo também mostrou que o protocolo RUSH melhorou significativamente o tempo de diagnóstico e o desfecho clínico dos pacientes. Esses achados sugerem que o protocolo RUSH é um método efetivo e confiável na avaliação de pacientes com choque ou hipotensão, pois fornece informações relevantes e rápidas sobre a etiologia e o manejo do paciente (13).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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^[1] Especialização em Neurociência Clínica; Graduação em Medicina. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-6982-072X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1410976232042296.

^[2] Graduação em Medicina. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-5952-1861. Currículo Lattes: https://lattes.cnpq.br/5757800512203830.

^[3] Graduação em Medicina. ORCID: https://orcid.org/00091211-0008-1654. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/7187377447609644.

^[4] Tecnólogo em Radiologia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8317-3366.

^[5] Doutorado em Oncologia; Mestrado em Oncologia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7384-9502. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/3077295114011513.