ARTIGO ORIGINAL
PELANDA, Eduardo Gonçalves [1], LIMA, Heitor de Souza [2], GONÇALVES, Silmar Custódio [3], SANTOS, Tânia Mara Vieira [4]
PELANDA, Eduardo Gonçalves. Et al. Análise de aspectos sociodemográficos, imunohistoquímicos e histológicos do Câncer de mama. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 05, Vol. 16, pp. 130-146. Maio de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/histologicos-do-cancer, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/histologicos-do-cancer
RESUMO
Objetivo: Analisar os aspectos sociodemográficos e epidemiológicos das neoplasias mamárias malignas tratadas em Imperatriz – MA. Justificativa: O câncer de mama permanece sendo um desafio a saúde feminina e é uma das causas de morte nessa população. Para definir a melhor conduta e elaborar planos de intervenção, é necessário conhecer o panorama local dessa neoplasia, visto que existem variações de acordo com a localização geográfica. Metodologia: Trata-se de um estudo transversal, analítico e quantitativo. Foram revisados os prontuários de pacientes diagnosticados em unidades especializadas na cidade de Imperatriz, totalizando uma amostra de 40 pacientes. Resultados: Verificou-se maior incidência após 40 anos, com o predomínio do tipo histológico carcinoma ductal invasivo. Em relação ao perfil imunohistoquímico, o subtipo luminal B foi mais recorrente. Além disso, mulheres mais jovens e que possuem histórico de consumo de álcool apresentam piores perfil imunohistoquímico e estadiamento. Conclusão: A partir desse estudo, podemos afirmar que a maioria das pacientes da amostra possuem um melhor prognóstico devido ao seu perfil imunohistoquímico, pois é possível utilizar hormonioterapia. Além disso, foi possível observar que pacientes mais jovens e com histórico de consumo de álcool possuem pior prognóstico, pois são associados a um perfil imunohistoquímico pior e estadiamento clínico mais avançado.
Palavras-chave: Neoplasia de mama, Epidemiologia, Fatores de risco.
INTRODUÇÃO
O câncer de mama em mulheres tem crescido substancialmente em vários países e é a principal causa de morte em mulheres com idade entre 20 e 50 anos, com variações de acordo com a localização geográfica (IACOVIELLO et al, 2020). Uma hipótese para explicar esse aumento é o processo de transição demográfica, em que o desenvolvimento de determinada região faz com que ocorra mudança no padrão epidemiológico na população, com diminuição da incidência de doenças infecciosas e parasitárias, acréscimo na expectativa de vida e aumento do número de mortes por doenças não transmissíveis (VERMELHO; MONTEIRO, 2002). O câncer de mama raramente afeta homens, possuindo uma grande disparidade na incidência entre os sexos (COUGHLIN, 2019). Além disso, possui o segundo maior número de casos entre as neoplasias malignas no estado do Maranhão, segundo estimativas do Ministério da Saúde.
Existem diversos fatores que influenciam na incidência do câncer de mama e agem como fatores de risco. Entre os fatores de risco não-modificáveis estão inclusos etnia, fatores genéticos, idade e história familiar de câncer de mama (COUGHLIN, 2019). Existem evidências de que pessoas de etnia que estatisticamente possui menor incidência de câncer de mama, ao migrarem para uma nova região que possui um número mais elevado de câncer, esses indivíduos também vão apresentar maior incidência em relação à sua terra natal, o que indica que a localização geográfica influencia como fator de risco (IACOVIELLO et al, 2020). Já em relação à etnia, mulheres com ancestralidade africana possuem maior índice de câncer com receptores estrogênicos positivos e com uma idade menor do que mulheres com ancestralidade europeia (Figueroa et al, 2020), enquanto Japão e países asiáticos apresentam menor mortalidade quando comparado aos EUA e Europa (IACOVIELLO et al, 2020). Considerando a idade, o câncer de mama é raro em pacientes abaixo de 35 anos, com a maioria das ocorrências sendo encontradas em pacientes com idade entre 40 e 60 anos. No entanto, é notável que esse tumor vem atingindo mulheres cada vez mais cedo (SILVA; RIUL, 2011).
Considerando os fatores de risco modificáveis, os principais são o sedentarismo, hormônios exógenos e etilismo. Além destes, a menarca precoce, tempo de amamentação e idade mais avançada da última gravidez podem influenciar o risco por mecanismos hormonais ou outros fatores biológicos (COUGHLIN, 2019).
O histórico familiar tem uma grande contribuição para o surgimento das doenças, principalmente devido a transmissão dos genes BRCA1 e BRCA2 (BRASIL, 2018), pois é descrito que em aproximadamente 16% dos casos de câncer de mama familiar estão associados a eles, mesmo sendo relativamente raros (ZAVALA et al, 2019). Esses genes, conhecidos como genes supressores de tumores, controlam a proliferação celular e, portanto, sua mutação deixa o portador mais suscetível a desenvolver neoplasias. Estudos sugerem que indivíduos que possuem esses genes mutantes tem entre 50 a 80% de chance de desenvolver câncer de mama até os 70 anos (AMENDOLA; VIEIRA, 2005).
O câncer de mama hereditário, ligado a esses genes mutantes, possuem características clínicas distintas: Pacientes são mais jovens em relação aos tumores de mama esporádicos, maior chance de bilateralidade e associação com outros tipos de tumores dentro da própria família. O BRCA1, por exemplo, também está associado a câncer de ovário e de próstata. Além disso, esse gene também é relacionado a falta de expressão de receptores para o estrogênio nas células neoplásicas, o que geralmente indica que o tumor possui um grau maior (AMENDOLA; VIEIRA, 2005). Na América Latina, a maioria dos países, incluindo Brasil, as mutações BRCA1 são predominantes, enquanto na Costa Rica, Cuba, Porto Rico e Uruguai as mutações BRCA2 predominam (ZAVALA et al, 2019). Pesquisas com a população judia Ashkenazi, que apresenta maiores incidências dessas mutações genéticas, mostraram que três mutações específicas nos BRCA são responsáveis por até 79% de todas as mutações que ocorrem nesse gene (ZAVALA et al, 2019).
Além do BRCA1 e BRCA2, outros genes causadores de síndromes multitumorais que incluem câncer de mama já foram identificados. Entre esses genes estão inclusos o TP53, que causa a síndrome de Li-Fraumeni; o gene PTEN, presente na síndrome de Cowden, que causa o surgimento de hamartomas no corpo, incluindo as mamas; STK11, responsável pela síndrome de Peutz-Jegher, que se caracteriza pelo crescimento de pólipos hamartomatosos pelo trato gastrointestinal e câncer de mama; e o gene MLH1 e 2, na síndrome de Muir-Torre, em que o paciente desenvolve tumores gastrointestinais, genitourinários e de mama (ARRUDA et al, 2009).
Além do BRCA1 e BRCA2, outros genes causadores de síndromes multitumorais que incluem câncer de mama já foram identificados. Entre esses genes estão inclusos o TP53, que causa a síndrome de Li-Fraumeni; o gene PTEN, presente na síndrome de Cowden, que causa o surgimento de hamartomas no corpo, incluindo as mamas; STK11/LKB1, responsável pela síndrome de Peutz-Jegher, que se caracteriza pelo crescimento de pólipos hamartomatosos pelo trato gastrointestinal e câncer de mama; e o gene MLH1 e 2, na síndrome de Muir-Torre, em que o paciente desenvolve tumores gastrointestinais, genitourinários e de mama (ARRUDA et al, 2009).
O câncer de mama geralmente consiste em um carcinoma proveniente de células epiteliais. Tumores provenientes de outros tecidos presentes na mama podem ocorrer, porém são menos comuns. Segundo o INCA (2001), esse carcinoma pode receber diversas classificações de acordo com seu perfil histológico. Quando o carcinoma se mantém restrito ao local de origem, sem invadir tecidos adjacentes, recebe a denominação de carcinoma in situ. Os carcinomas in situ se dividem em carcinoma ductal in situ (CDIS) e carcinoma lobular in situ (CLIS), de acordo com a região em que tem origem. O CLIS é um achado, sendo na maioria das vezes diagnosticado por acaso na biópsia. Em conjunto com o CDIS pode ocorrer a Doença de Paget, que consiste em lesões no mamilo e na aréola, se estendendo até a região periareolar (LAGE et al, 2010).
Contrastando com o carcinoma in situ, quando estes tumores rompem a membrana basal e invade tecidos adjacentes, ele recebe a nomenclatura de carcinoma invasivo, que recebendo a nomenclatura de carcinoma ductal invasivo e carcinoma lobular invasivo (RIBEIRO, 2014).
Além desses tipos mais comuns, existem variações especiais que são subtipos do carcinoma invasivo que diferem no aspecto morfológico. De acordo com a American Cancer Society (2016), esses tumores são os carcinomas mucinoso, em que as células formam ilhotas em mucina; medular, que possui infiltrado linfoplasmocitário; papilífero, que produz eixos de tecido vascular envoltos em células tumorais; tubular, de bom prognóstico, com formação de túbulos bem definidos; micropapilífero, que forma pequenas estruturas que assemelha uma papila real; misto, que possui características do carcinoma ductal e lobular invasivos; e metaplásicos.
Em conjunto com a classificação histológica, a classificação imunohistoquímica possui grande importância atualmente, possibilitando reconhecer quais proteínas e receptores estão presentes na superfície das células cancerosas. Os tumores podem ser classificados em sete perfis imunohistoquímicos de acordo com a variação das proteínas que possuem. Os perfis são os seguintes: Luminal A, Luminal B, Superexpressor de HER2, Basalóide, Normal-like, Claudina baixa e Molecular apócrino. A partir da detecção do subtipo imunohistoquímico, pode-se definir o melhor tratamento e o prognóstico (RAFFO et al, 2017).
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal, analítico e quantitativo. Foram revisados os prontuários de pacientes diagnosticados em unidades especializadas na cidade de Imperatriz.
A pesquisa iniciou somente após a aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa e com a assinatura do termo de fiel depositário do responsável das unidades especializadas, que são a Clínica Oncoradium e o Hospital São Rafael. A coleta de dados foi realizada através da busca ativa em prontuários presentes nos arquivos dessas instituições. A população visada por essa pesquisa consiste em pacientes com diagnóstico de câncer de mama que realizaram tratamento no ano de 2019 na cidade de Imperatriz – MA e foi feita coletando os dados sociodemográficos, resultados de exames e informações gerais relativas a doença que haviam sido anotados em prontuário pelos profissionais que atenderam os pacientes. As principais variáveis analisadas foram a idade do paciente no momento do diagnóstico; escolaridade; cor; o sexo; história familiar de câncer- seja ele de mama ou outro; o estadiamento clínico segundo classificação TNM, perfil histopatológico, imunohistoquímica, consumo de álcool, menarca, mama afetada pelo tumor e o município de residência. Foram coletados dados de 40 pacientes, sendo 36 do Hospital São Rafael e 4 da Clínica Oncoradium. A amostragem inicial seria de 55 pacientes, no entanto não foi possível continuar a coleta na Clínica Oncoradium por questões de segurança biológica, devido a pandemia do Coronavírus e o risco que apresenta para pacientes oncológicos. O presente estudo foi submetido para aprovação no Comitê de Ética em pesquisa da UFMA na Plataforma Brasil sob o CAAE: 23531519.3.0000.5087.
Os dados coletados foram organizados e analisados em banco de dados do Programa Microsoft Excel (2013).
- Critérios De Inclusão
– Pacientes com diagnóstico de câncer de mama durante a realização da pesquisa.
– Pacientes realizando tratamento durante o período da coleta.
- Critérios De Exclusão
– Prontuários que não possuem as variáveis pesquisadas.
RESULTADOS
Foram analisados 40 prontuários, todos de pacientes do sexo feminino. No hospital São Rafael foram coletados dados de 36 pacientes, representando 90% da amostra, enquanto na clínica Oncoradium foram coletados 4 prontuários.
A idade das pacientes varia entre 28 e 68, com uma média de idade de 49,8 anos. Desses, 72,5% possuem 40 anos ou mais, como mostrado no Gráfico 1.
Gráfico 1: Faixa etária das pacientes analisadas.
Analisando aspectos sociodemográficos, 17 pacientes residem em Imperatriz – MA e 4 pacientes residem em cidades que fazem divisa com Imperatriz. De 40 indivíduos analisados, apenas um não reside no Maranhão, morando em Parauapebas-PA. Considerando o nível de escolaridade, em 34 pacientes que possuíam essa informação descrita, 18 delas não haviam completado o ensino fundamental, sendo 4 analfabetas. Além dessas, 5 possuem ensino fundamental completo, 7 possuem ensino médio completo e apenas 4 pacientes possuem ensino superior.
Em relação a cor de pele autodeclarada, 20 mulheres (50%) se declararam pardas, 10 autodeclararam amarelas (25%), 9 autodeclararam brancas (22,5%) e apenas uma se declarou negra (2,5%).
Na análise do tipo histopatológico em 39 tumores, o carcinoma ductal invasivo foi encontrado em 74,35%, apresentando-se associado com o padrão ductal in situ em 10,25%. Além do carcinoma ductal, foi constatado a presença do carcinomas lobular invasivo (7,69%), inflamatório (5,12%), tubular invasivo (2,56%), metaplásico invasivo (2,56%), medular invasivo (2,56%), ductal microinvasor (2,56%) e padrão misto invasivo e in situ 2,56%. Entre os padrões do carcinoma ductal in situ, 83,33% apresentam comedonecrose e 16,66% apresentam o padrão cribriforme (Gráfico 2).
Gráfico 2: Frequência dos tipos histológicos na amostra analisada
No estudo do perfil imunohistoquímico das pacientes avaliadas, o subtipo luminal A está presente em 27,5% dos carcinomas, o luminal B com HER2 positivo foi encontrado em 20% das pacientes, luminal B com HER2 negativo foi encontrado em 10% da amostra, a superexpressão de HER2 foi encontrado em 20% das pacientes e o subtipo triplo negativo foi encontrado em 17,5%. Não foi possível avaliar o perfil imunohistoquímico em 5% das pacientes (Gráfico 3).
Analisando a idade e prevalência dos subtipos imunohistoquímicos, das pacientes com idade menor que 40 anos, 40% por cento possui triplo negativo, 40 % apresentam expressão de HER2 e 20% apresenta o subtipo luminal A. Já considerando as pacientes que possuem 40 anos ou mais, 14,7% são triplo negativos; 38,23% apresentam HER2 positivo e 29,41% são luminal A.
Gráfico 3: Frequência dos subtipos imunohistoquímicos na amostra estudada
Correlacionando os tipos histológicos com os subtipos imunohistoquímicos, entre os 28 carcinomas ductais invasivos, com ou sem padrão in situ, 25% são luminais A; 35,71% são luminais B; 28,57% consistem em tumores com superexpressão de HER2 e 10,71% são tumores triplo negativos. O carcinoma tubular invasivo é subtipo luminal A, os carcinomas lobulares invasivos apresentaram-se com 66,67% do subtipo luminal A e 33,33% luminal B, os carcinomas medular invasivo e metaplásico invasivo são triplo negativos, os carcinomas de padrão misto invasivo e in situ com comedonecrose e o ductal microinvasor possuem subtipo luminal B. Em relação os dois carcinomas inflamatórios na amostra, um é luminal A e o outro não pôde ter seu subtipo imunohistoquímico definido.
Em relação a mama afetada, dos 38 prontuários em que essa informação foi citada, 63,15% dos tumores ocorreram na mama direita; 34,21% na mama esquerda e 2,63% das pacientes apresentaram bilateralmente (Gráfico 4).
Na análise do estadiamento, entre as 40 pacientes apenas uma (2,5%) apresenta o câncer em estágio 1. Entre as demais pacientes, 20% são estágio 2A; 12,5% apresentam estágio 2B; 17,5% são estágio 3A; 20% são estágio 3B; 5% apresentam estágio 3C e 22,5% apresentam o estágio 4, que representa a presença de metástases a distância (Gráfico 5).
Analisando o grau histológico de Nottingham (GH), em 34 pacientes que possuem essa informação em prontuário, 2,94% apresentam grau 1; 73,52% apresentam grau 2 e 23,52% apresenta grau 3.
Gráfico 4: Frequência do acometimento das mamas em relação a lateralidade
Gráfico 5: Frequência dos estágios clínicos segundo AJCC presentes na amostra
Na correlação entre o estágio clínico com o grau histológico de Nottingham, observa-se que o GH 1 foi encontrado no estágio clínico 2A. O GH 2 foi encontrado em todos os estágios clínicos e o GH 3 foi encontrado no estágio 2A, 3A e 3B, conforme mostrado no Quadro 1.
Quadro 1: Correlação entre grau histológico e estadiamento clínico
| GH1 | GH2 | GH3 | |
| Estágio 1 | 0 | 1 (4%) | 0 |
| Estágio 2A | 1 (100%) | 4 (16%) | 3 (37,5%) |
| Estágio 2B | 0 | 5 (20%) | 0 |
| Estágio 3A | 0 | 4 (16%) | 3 (37,5%) |
| Estágio 3B | 0 | 4 (16%) | 2 (25%) |
| Estágio 3C | 0 | 1 (4%) | 0 |
| Estágio 4 | 0 | 6 (24%) | 0 |
| Total Geral | 1 | 25 | 8 |
Fonte: Elaborado pelo autor
Além da idade como fator de risco, o consumo de álcool também foi avaliado e correlacionado com o estadiamento. Entre 15 pacientes que relatam já ter feito ou usam álcool, 80% apresentam estadiamento 3A ou mais. Entre as pacientes que negam uso de álcool, 52,17% apresentam estadiamento clínico 3A ou superior, conforme mostrado no Quadro 2.
Quadro 2: Correlação entre estadiamento clínico e uso de álcool
| Já fez ou usa álcool | Nega uso de álcool | |
| Estágio 1 | 0 | 1 (4,34%) |
| Estágio 2A | 2 (13,33%) | 6 (26,08%) |
| Estágio 2B | 1 (6,66%) | 4 (17,39%) |
| Estágio 3A | 5 (33,33%) | 2 (8,69%) |
| Estágio 3B | 3 (20,00%) | 4 (17,39%) |
| Estágio 3C | 0 | 2 (8,69%) |
| Estágio 4 | 4 (26,66%) | 4 (17,39%) |
| Total Geral | 15 (100%) | 23 (100%) |
Fonte: Elaborado pelo autor
Para a análise da menarca, apenas 30% da amostra continha essa informação no prontuário. A idade mínima da menarca foi de 11 anos e a idade máxima foi de 18 anos, enquanto a média de idade é 14 anos. Já a história familiar de câncer foi positiva em 50% das 40 pacientes analisadas, enquanto 45% não possuíam histórico familiar de neoplasias malignas e 5% das pacientes não possuíam essa informação nos prontuários, conforme mostrado no Gráfico 6.
Gráfico 6: Histórico familiar de câncer
DISCUSSÃO
O câncer de mama permanece sendo um desafio para o sistema de saúde brasileiro e a saúde da mulher. Observando os resultados é possível notar a grande diferença na incidência entre mulheres e homens, como é descrito na literatura.
Na análise da idade, verifica-se maior incidência do câncer de mama após os 40 anos, com pico entre 40 e 49 anos e média de idade de 49,8 anos. Esses dados condizem com o que é apresentado por Warner et al (2013).
Conforme demonstrado por Raffo et al (2017), o carcinoma ductal invasivo foi o tipo histológico predominante. No entanto, divergindo da literatura, o carcinoma lobular invasivo foi o segundo mais frequente, enquanto nos demais estudos o lobular invasivo é menos frequente.
De acordo com a análise dos subtipos imunohistoquímicos, houve discordâncias consideráveis em relação a Raffo et al (2017). O subtipo luminal B foi o mais comum e o luminal A em segundo, em contraste com os demais estudos em que o luminal A predomina. Além disso, o subtipo de pior tratamento, o triplo negativo, é o menos prevalente.
Na correlação entre os perfis imunohistoquímicos e os tipos histológicos, o subtipo mais comum é o luminal B, seguido do luminal A, divergindo do que foi encontrado por Raffo et al (2017). Além disso, os carcinomas ductais invasores apresentaram o dobro da prevalência do subtipo de superexpressão de HER2 quando comparado com o estudo citado.
Quando feita a correlação entre a idade e os subtipos imunohistoquímicos, é possível notar que subtipos de pior prognóstico e tratamento são mais prevalentes em mulher com idade menor que 40 anos, enquanto mulheres mais velhas possuem mais tumores com ER positivo. Esses achados corroboram com Warner et al (2013), que relata maior presença de tumores ER negativos em mulheres mais jovens. Além disso, em nosso estudo as mulheres mais jovens apresentaram maior presença de HER2.
Na avaliação da relação entre o consumo de álcool e o estadiamento clínico, mulheres que relataram uso atual ou pregresso de álcool possuem pior prognóstico, pois o estadiamento clínico está mais avançado em relação as mulheres que negaram consumo de álcool.
CONCLUSÃO
Neste estudo, o carcinoma ductal invasivo foi o tipo histológico mais comum e o perfil imunohistoquímico luminal B foi mais prevalente nos pacientes, seguido do luminal A. Com isso, podemos afirmar que a maioria das pacientes possuem um melhor prognóstico, pois é possível utilizar hormonioterapia. Além disso, foi possível observar que pacientes mais jovens e com histórico de consumo de álcool possuem pior prognóstico, pois são associados a um perfil imunohistoquímico pior e estadiamento clínico mais avançado, respectivamente.
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[1] Acadêmico De Medicina.
[2] Acadêmico Em Medicina.
[3] Graduado Em Farmácia, Acadêmico Em Medicina.
[4] Orientador. Mestre pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo, Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia, Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Campos.
Enviado: Novembro, 2020.
Aprovado: Maio, 2021.
