ARTIGO DE REVISÃO
VIEIRA, Cristiane Sant’Ana Mello [1], JUNIOR, Adival José Reinert [2]
VIEIRA, Cristiane Sant’Ana Mello. JUNIOR, Adival José Reinert. A disfunção temporomandibular e sua relação com as alterações auditivas. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 06, Vol. 03, pp. 05-16. Junho de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/alteracoes-auditivas
RESUMO
As condições bucais de um indivíduo podem afetar seu estado geral de saúde, qualidade de vida, e gerarem revezes para o bem estar psicossocial dos afetados. As possíveis alterações das estruturas da articulação temporomandibular são de preocupação do fonoaudiólogo, pois afetam diretamente o sistema estomatognático e suas funções. A inter-relação entre sintomas auditivos e desordens da articulação temporomandibular, são um campo de estudo da fonoaudiologia de extrema importância para o bem estar e saúde do paciente, assim como para sua qualidade de vida e manutenção de suas funções, e que será abordado com maior nível de detalhamento ao longo deste artigo. Através de revisão bibliográfica qualitativa descritivo analítica, a pesquisa busca trazer tanto o processo de detecção quanto a atuação dos profissionais da fonoaudiologia nos sintomas otológicos apresentados por pacientes com disfunção temporomandibular. Através de linguagem plural, o trabalho objetiva não apenas agregar em conhecimento nas bases e meios acadêmicos, mas divulgar para o público não acadêmico de uma forma geral o conhecimento acerca da temática, tirando do obscurantismo os saberes acerca desta patologia e trazendo a luz as vantagens de tratamentos não invasivos. Trazendo a análise bibliográfica crítica, e construindo o pensamento junto do leitor, o trabalho constrói a ideia da importância da interdisciplinaridade na área da saúde.
Palavras-Chave: ATM, DTM, Sintomas Otológicos, fonoaudiologia.
1. INTRODUÇÃO
A atuação do fonoaudiólogo atinge um grande raio dentro da saúde. Fonoaudiologia do trabalho, audiologia, motricidade, voz e fonoaudiologia neuro funcional são apenas algumas das áreas em que os profissionais da fonoaudiologia podem atuar. Dentro de manifestações auditivas ,incluindo os sintomas de “zumbidos” , a inserção do papel do fonoaudiólogo é essencial, embora seja pouco difundida a forma como este profissional atua no problema.
Equipes médicas multifuncionais tem se tornado cada vez mais uma tendência, visto que sua atuação além do melhor interesse, gera a valorização dos profissionais de diversas áreas e o conhecimento sobre suas áreas de atuação. A multidisciplinaridade nos tratamentos é um conhecimento importante que deve ser debatido tanto entre os profissionais da saúde em geral, para que estes orientem seus pacientes de forma adequada tanto com a população, que precisa ser esclarecida de que profissional deve buscar para aliviar e tratar seus sintomas de forma reta e conclusiva, e não paliativa.
O presente artigo trata-se de uma revisão bibliográfica qualitativa, descritivo analítica, que através da bibliografia selecionada, tem por objetivo analisar os conceitos de saúde relacionados a articulação temporomandibular (ATM), bem como analisar seu campo de atuação do fonoaudiólogo no que se referem a manifestações auditivas geradas pelas disfunções temporomandibulares (DTM).
Ao decorrer do texto, além de situados os conceitos anatômicos, serão discutidas as manifestações das DTMs, e suas possíveis terapias, seguindo uma linha de abordagem que defende o tratamento de saúde multidisciplinar, trazendo os pontos de importância acerca da temática, e expressando o texto em linguagem acessível a informação acadêmica, com o objetivo de tornar clara a informação científica em serviço do leitor e da sociedade.
2. SITUANDO ANATOMICAMENTE A ATM
O conhecimento anatômico é uma ferramenta chave essencial para qualquer profissional da área da saúde, tanto para reconhecer as estruturas afetadas por determinada patologia, quanto para indicar ao paciente o melhor tratamento a ser adotado. Neste tópico, a ATM será descrita anatomicamente, com o objetivo de compreender os problemas e patologias ligados a esta articulação sinovial.
O esqueleto da cabeça é dividido em 8 ossos do crânio, 14 ossos da face, que se articulam entre si, compondo o denominado viscerocrânio, com aberturas para os sistemas digestório, respiratório, bem como as órbitas dos bulbos oculares. Dentre os ossos supracitados, a mandíbula é o único que forma uma articulação móvel, a articulação temporomandibular ou ATM, que inclui em suas funções a mastigação, a fala e a comunicação (SANTOS; BORGES, 2018).
A articulação temporomandibular (ATM) é a articulação responsável pela eficiência e amplitude dos movimentos mandibulares e a estabilidade da mesma durante as funções do sistema estomatognático em que participa, as quais são, principalmente, fala e mastigação. Além disso, a ATM é a única articulação do tipo sinovial do crânio. A ATM é composta por fossa mandibular, côndilo mandibular, a eminência articular, o disco articular, a cápsula articular, os ligamentos, a membrana sinovial e a vascularização e inervação temporomandibular (QUINTO, 2000).
Os movimentos da ATM são promovidos principalmente por quatro músculos: o masseter, o temporal, o pterigóideo medial e o pterigóideo lateral. Além dos componentes comuns a todas as articulações sinoviais, a ATM ainda apresenta um disco articular formado por fibrocartilagem que se interpõe entre as superfícies ósseas formando dois compartimentos: o inferior e o superior. O referido disco, além de promover o amortecimento das superfícies mandibulares, melhora seu encaixe, se tornando uma estrutura de muita importância. (TORTORA; NIELSEN 2013).
Analisando grosseiramente, é possível inferir que a ATM funciona como uma dobradiça, ligando o maxilar ao crânio. É uma das articulações mais complexas do corpo, e é responsável por mover a mandíbula para frente, para trás e para os lados. As principais funções associadas a esta articulação são a fala e a mastigação, embora tenha funções ligadas à respiração.
De acordo com Quinto (2000), Na mastigação, a função da articulação temporomandibular é garantir os movimentos mandibulares durante a mastigação no sentido anteroposterior e lateralmente, juntamente com a musculatura responsável pela função mastigatória que são: masseter, temporal, pterigoideo lateral e pterigoideo medial, músculos estes que se inserem na mandíbula e no crânio e participam ativamente da função mastigação.
2.1 A DTM
A disfunção temporomandibular, também conhecida pela sigla DTM, acomete os músculos ligados e ela e a própria ATM, alterando funções essenciais, como a mastigação e a fala. É possível citar três tipos principais de DTM: a muscular, que ocorre quando a musculatura do sistema mastigatório sofre excesso de tensão, a articular, que pode se dar por sobrecarga, traumas ou doenças degenerativas e a mista, que une distúrbios musculares e articulares (SANTOS; BORGES, 2018).
Como pode ser ocasionada por diversos fatores, não há uma concordância nas bibliografias disponíveis sobre o assunto acerca de uma causa definida para a DTM, mas profissionais da saúde e estudiosos deste mal concordam que alguns hábitos para funcionais como apoiar as mãos na mandíbula, morder constantemente objetos ou mascar chicletes, apertar os dentes e roer unhas pode acarretar em casos de DTM.
Fatores predisponentes como má oclusão, problemas posturais, frouxidão ligamentar, estresse e depressão também podem ser gatilhos para a patologia. O paciente que sofre de DTM pode apresentar os mais diversos sintomas, e como são diversos e não restritos a uma área localizada, muitas vezes o problema não é ligado diretamente a mandíbula. Pacientes que apresentem a DTM podem apresentar cefaleias de moderaras a graves, como enxaquecas, dificuldades para abrir e fechar a boca, gerando assim problemas associados na mastigação e na fala, dores de ouvido e na face além de ouvir barulhos ao fazer determinados movimentos (SANTOS; BORGES, 2018).
2.2 A ATM NA FALA
A articulação da fala é propiciada pela relação ativa entre o sistema muscular e o trato vocal, dependendo diretamente da conformação das estruturas e dos movimentos específicos para a produção de cada som, especificamente. A movimentação da mandíbula, que depende diretamente da ATM vai propiciar a modificação dos espaços orais, favorecendo movimentos livres da língua e dos tecidos moles. Mesmo que a fala tenha um controle neuro motor central, de áreas corticais e subcorticais, as mudanças que ocorrem nos sistemas periféricos podem induzir mudanças no controle central através da plasticidade (BIANCHINNI; PAIVA; ANDRADE 2007).
Com isso, é possível inferir que a amplitude dos movimentos está diretamente relacionada com a integridade da ATM e a ação dos músculos esqueléticos. Porém, acontecem situações funcionais desfavoráveis pois nem todas as modificações oclusais, musculares e cervicais vão ser toleradas pela ATM, trazendo ao indivíduo um possível desencadeamento de quadro compatível com o de DTM, acarretando alteração nos movimentos mandibulares e nas funções do sistema estomatognático em que participa (BIANCHINNI; PAIVA; ANDRADE, 2007).
Sartoretto et.al (2012), ressalta que partir da execução de suas funções a ATM vai sofrendo modificações estruturais (remodelações ósseas), que são provocadas pelas forças atuantes frente à articulação. Para Barreto et.al (2010), a disfunção temporomandibular pode ser causada pelo excesso de forças atuantes frente à articulação, que podem ser decorrentes de hábitos orais nocivos (bruxismo, apertamento dentário, onicofagia, sucção digital e de chupeta e mastigação unilateral e vertical), má oclusão dentária, desequilíbrios musculares, questões emocionais e traumas, o que causará injúrias ao tecido e trará ao indivíduo uma condição dolorosa musculoesquelética orofacial, além de poder causar danos ao sistema auditivo(DE MIRANDA COSTA, et.al., 2010).
3. DORES OROFACIAIS E DTM
Nunes define a Dor Orofacial, doravante “DOF” como “condições dolorosas provenientes da boca e face, próprias da área odontológica, incluindo aquelas historicamente denominadas de “Disfunções da ATM’’ (DTMs).” (NUNES et. al, 2012, p.61). As dores musculoesqueléticas também podem ser inclusas no grupo de dores orofaciais. De acordo com Nunes et. Al. (2012) Incluem se no diagnóstico diferencial das dores orofaciais as dores craniofaciais, as dores cervicais e, eventualmente, as dores torácicas. As dores orofaciais podem ser associadas a tecidos moles e mineralizados da cavidade oral e da face, sendo geralmente situadas na região da cabeça e pescoço.
Para entender as dores orofaciais e DTM’s primeiramente devemos situar o problema. As atividades da musculatura mastigatória podem ser divididas em dois tipos básicos: funcionais e para funcionais. Analisando grosseiramente as atividades funcionais seriam as atividades naturais orgânicas e necessárias ao cotidiano como a mastigação, a fala, a respiração e a deglutição, já as para funcionais são aquelas que podem potencialmente apresentar risco a saúde do paciente e consequentemente dores associadas como o ranger de dentes, bruxismo, mastigar objetos dentre outros.
Dentre as dores orofaciais, as desordens temporomandibulares são o segundo tipo mais comum, com uma prevalência entre 3 e 15% da população. Segundo Ferreira et.al (2016), estudos com diferentes amostras populacionais têm descrito e buscado compreender o complexo sintomatológico envolvido na DTM, discutindo as relações entre a sintomatologia, o gênero e a idade dos pacientes. As evidências demonstradas nos últimos anos indicam substanciais diferenças de gênero nas respostas clínicas e experimentais de dor. Mulheres apresentam maiores prevalências de estados dolorosos do que nos homens, incluindo tanto a dor orofacial como outros sintomas de DTM, com proporções que variam de 2 a 6 mulheres para cada homem, geralmente com idades entre 20 e 40 anos (SASSI, 2018).
A intensidade da dor orofacial nas DTMs é muito individual, visto que vai depender diretamente da modulação do sistema nervoso central frente ao estímulo doloroso, a atenção do indivíduo para a dor e sua atitude perante a dor, o que faz com que ocorra uma grande variação do limiar de dor entre os indivíduos, pois alguns ainda apresentam dor difusa, o que dificulta mais ainda a mensuração da dor e o diagnóstico da DTM (BIANCHINI, 2007).
Os sintomas mais frequentes das desordens temporomandibulares são dores na face, articulação e músculos mastigatórios. Outras manifestações frequentes da disfunção temporomandibular são zumbido, plenitude auricular, otalgia, presença de estalidos durante a abertura e fechamento da boca e limitação na abertura bucal (SARTORETTO, 2012).
As DTM’s podem ser subdivididas em intra articulares e em musculares ou extra-articulares. As disfunções intra-articulares acometem o interior da ATM, relacionadas a lesões e deslocamentos de disco articular. As disfunções musculares são alterações na musculatura, principalmente na mastigatória (BARRETO; BARBOSA; FRISO, 2010).
As possíveis alterações das estruturas da ATM são de preocupação do fonoaudiólogo, pois afetam diretamente o sistema estomatognático e suas funções, sendo as funções do sistema estomatognático de competência diagnóstica e terapêutica do fonoaudiólogo, já que o mesmo preocupa-se diretamente com equilíbrio dos órgãos fonoarticulatórios, bem como com o funcionamento adequado musculatura constituinte do sistema miofuncional e com a função auditiva (BARRETO; BARBOSA; FRISO, 2010).
As DTM’s e DOF’s são consideradas condições “multifatoriais”, seja, com diversos fatores envolvidos em seu desencadeamento como herança genética, história de traumas na região da cabeça e pescoço, fatores emocionais, e como visto anteriormente hábitos funcionais e para funcionais. Ambas as disfunções atingem todas as faixas etárias, embora de acordo com Gesh et. Al. (2004) sejam mais comuns em mulheres mais jovens.
4. DTM E MANIFESTAÇÕES AUDITIVAS
Para Pita et.al (2010, p. 38):
A inter-relação entre sintomas auditivos e desordens da articulação temporomandibular (ATM) vem sendo relatada desde 1918 através de Prentiss com a teoria do deslocamento mecânico, e por Wright em 1920, que descreveu um relato de surdez devido à posição mandibular em relação à ATM. Em 1925, Decker relatou o mesmo sintoma em alguns pacientes devido à retrusão dos côndilos, e em 1933, Goodfriend descreveu relações entre sintomas otológicos e a ATM. Costen, descreveu uma síndrome com sintomas auditivos relacionados com perturbações na função das ATMs, incluindo sobremordida com dimensão vertical reduzida e deslocamento posterior do côndilo, exercendo secundariamente pressão no nervo auriculotemporal e corda do tímpano, bem como na tuba auditiva, podendo produzir erosão na lâmina timpânica e induzir sintomas auditivos. Desde então, esta síndrome vem sendo descrita por meio de diferentes termos, que na atualidade, de acordo com a “American Academy of Temporomandibular Disorders”, é preconizada como desordens ou disfunções temporomandibulares (DTMs).” (PITA et.al, 2010, p. 38)
Indivíduos com DTM que possuem maior risco para sintomas otológicos são os que sentem dor à palpação da ATM, dos músculos mastigatórios e cervicais e que relatam dor ao abrir a boca. Os sintomas que frequentemente acompanham as DTMs são zumbido, otalgia, vertigens e perdas auditivas, com relatos de melhora dos sintomas auditivos após terapia para DTM, porém não há relato de cura dos sintomas auditivos, já que não existe nenhuma evidência que estabeleça uma relação de causa e efeito entre as relações otológicas (PITA, 2010).
De acordo com o trabalho de Pita (2010), DTM’s são citados na literatura como causadores do zumbido a hiperfunção dos músculos mastigatórios, que refletem nos músculos tensores do tímpano e tensores do velo, bem como nos ligamentos otomandibulares, além disso, é referido como causador da plenitude auricular (sensação de ouvido cheio), zumbido, vertigem e hipo ou hiperacusia e otalgia a atividade anormal do músculo tensor do tímpano. Ainda segundo o autor, apesar da frequência dos sintomas otológicos associado a DTM, não existe na literatura uma consistência entre a relação causal entre as patologias, o que não esclarece como a DTM pode afetar a orelha média e a orelha interna dos indivíduos portadores da disfunção. Além disso, não é claramente estabelecido quais são as queixas otológicas mais comuns nas DTMs, tendo uma variação grande entre os estudos (BARRETO; BARBOSA; FRISO, 2010).
Outra possível explicação para os sintomas otológicos é a proximidade anatômica entre a orelha e a ATM, já que a orelha está contida no osso temporal que se relaciona com o côndilo da mandíbula, que são separados somente pela parede timpânica. Além disso, vale ressaltar a proximidade da ATM e da orelha com os músculos da mastigação e o compartilhamento de inervação dos mesmos, que é feita pelo trigêmeo, fazendo com que essas condições possibilitem quadros de dor reflexa na orelha e nos músculos da face (CASSOL et. al., 2019)
5. TERAPIAS E TRATAMENTOS
A abordagem terapêutica para as DTMs é multidisciplinar, pelo fato da disfunção envolver multifatores etiológicos, envolvendo terapia ortodôntica (correção da oclusão, uso de placas de oclusão, dentre outras abordagens), fonoaudiológica (primordialmente pautada na reabilitação das funções do Sistema Estomatognático), farmacológica, psicológica (alguns hábitos nocivos orais podem ser intensificados por fatores emocionais) e até mesmo cirúrgica (para os casos mais graves). Porém, de acordo com Sassi (2018), nenhuma abordagem será eficaz de forma isolada, visto que cada área vai abordar um âmbito etiológico da DTM, com isso, faz-se necessária a integração entre as áreas, para um maior beneficiamento do paciente.
Outro fator importante para a terapêutica é iniciar a terapia pelo método menos invasivo e, se não houver eficácia, deve-se buscar abordagens mais invasivas. Relatos na literatura relacionam a melhora dos sintomas otológicos após o início do tratamento da DTM, contudo, não há relatos de cura dos mesmos (DONNARUMMA, 2010).
Outro fator que pode ajudar na percepção, por parte do portador da DTM e do profissional de saúde, para fins diagnósticos e de conscientização é a aplicação de questionários acerca de hábitos orais nocivos que podem estar diretamente ligados ao distúrbio, sendo essa identificação de suma importância para a melhora do estado geral do paciente, visto que esses hábitos vão reforçar o quadro de dor e influenciar negativamente sobre as intervenções terapêuticas que forem utilizadas com o indivíduo com DTM. O questionário terá papel fundamental na mudança de hábitos do portador da DTM, pois o conscientizará sobre o que está causando a dor orofacial e como reduzir esses hábitos pode ser benéfico para melhora do seu quadro de dor (MELO; PONTES, 2014)
Para Sartoretto et.al (2012), e Sassi (2018) a terapia fonoaudiológica será voltada para o detalhamento da sintomatologia, análise do estado emocional, alivio da dor e no equilíbrio das funções estomatognáticas, a fim de reduzir os hábitos orais nocivos a ATM, com o intuito de reabilitar significativamente a articulação. Além disso, o fonoaudiólogo deve ter conhecimento da intervenção de outros profissionais no tratamento das DTMs, para que saiba fazer os encaminhamentos necessários para cada indivíduo acometido por essa desordem.
O tratamento do problema vai depender do tipo de fator desencadeador e da área afetada, sendo a abordagem de cada profissional diferente. Exercícios físicos para o alívio de stress, técnicas de relaxamento e gerenciamento de stress e ansiedade, alongamentos, fisioterapia local, exercícios posturais, exercícios faciais e de fala, biofeedback, talas e protetores bucais, analgésicos e anti-inflamatórios, relaxantes musculares e sedativos são alguns dos tratamentos disponíveis.
Geralmente o próprio paciente consegue diagnosticar a dor local que está sentindo ou manifestação auditiva, porém associá-la de fato ao problema não é uma tarefa fácil, por isso o acompanhamento da saúde de forma periódica com profissionais qualificados é um fator imprescindível tanto profilaticamente quanto para um diagnóstico acurado.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A relação entre as disfunções temporomandibulares e queixas auditivas é muito relatada na literatura, porém ainda apresenta muitas inconsistências entre os resultados apresentados nas pesquisas, o que evidencia a necessidade de pesquisas mais expressivas na área. Além disso, vale ressaltar que a abordagem fonoaudiológica nas DTMs é pautada no diagnóstico funcional das alterações nas funções do sistema estomatognático e no diagnóstico das alterações otológicas, buscando a etiologia da disfunção e verificando a eficácia da abordagem da motricidade orofacial sobre os sintomas otológicos.
A terapia fonoaudiológica se mostra eficaz e importante para a reabilitação de indivíduos acometidos pelas DTMs, já que é pautada na reabilitação das funções do sistema estomatognático que estejam inadequadas, que podem ser uma das etiologias da DTM, sendo a mais expressiva delas a mastigação com padrão incorreto (unilateral ou vertical).
A Fonoaudiologia como um todo carece de pesquisas que representem epidemiologicamente a população, sendo a falta de pesquisas de grande porte um fator de impedimento para a produção de artigos científicos mais consistentes em determinadas áreas, como por exemplo na interface entre DTM e suas manifestações auditivas, já que a variação entre os autores em relação as manifestações auditivas mais prevalentes se mostram muito presente em artigos científicos dedicados ao tema.
Algo primário e claro que se pode concluir assim que se começa a estudar a DTM, é o quão interdisciplinar é a disfunção. As bibliografias estudadas são unânimes em afirmar que não existe uma causa específica para engatilhar a disfunção, assim como também pudemos observar não existir um único tratamento.
Disfunções como a DTM mostram que o profissional da saúde, além de manter se sempre em constante reciclagem e aprendizado, deve dialogar com profissionais de diferentes áreas a fim de melhor entender e diagnosticar o paciente.
Boa parte das pessoas como via de regra procuram tratamento diretamente para o pontual desconforto que podem estar sofrendo. Se o paciente apresenta cefaleias constantes, provavelmente procurará um clínico, se ouve ruídos e apresenta dores no ouvido procurará quase certamente um otorrinolaringologista. No caso da DTM, como as causas podem ocorrer através de hábitos para funcionais causados por quadros de ansiedade e depressão, o tratamento muitas vezes se mescla nas necessidades físicas com as necessidades de saúde mental, sendo assim necessário que os profissionais responsáveis pelas terapias dialoguem em conjunto visando um quadro de melhora.
O fato de a ATM ser uma articulação tão essencial e complexa, que pode acarretar diversos problemas associados, mostra a importância do estudo detalhado da anatomia, e da atenção a todos os detalhes e um quadro clínico antes de diagnosticar o paciente.
REFERÊNCIAS
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BIANCHINI, Esther Mandelbaum G.; PAIVA, Guiovaldo; ANDRADE, Claudia Regina Furquim de. Movimentos mandibulares na fala: interferência das disfunções temporomandibulares segundo índices de dor. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v. 19, n. 1, p. 7-18, 2007.
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DE MIRANDA COSTA, Luiz Felipe; GUIMARÃES, Josemar Parreira; CHAOBAH, Alfredo. Prevalência de Distúrbios da Articulação Temporo – mandibular em Crianças e Adolescentes Brasileiros e sua Relação com Má oclusão e Hábitos Parafuncionais: um Estudo Epidemiológico Transversal–Parte II: Distúrbios Articulares e Hábitos Para funcionais. Jornal Brasileiro de ORTODONTIA & Ortopedia Facial, v. 9, n. 50, 2010.
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TORTORA, G, J.; NIELSEN, M T. Princípios de Anatomia Humana, 12 ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 2013
[1] Pós Graduada em Fonoaudiologia do Trabalho pelo Instituto Brasileiro de Formação (IBF), Pós Graduada em Disfunção Temporomandibular e Dores Orofaciais pelo Instituto Brasileiro de Formação (IBF), Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Estácio de Sá.
[2] Especialização em Teoria Psicanalítica. Especialização em Orientação, Supervisão e Gestão Escolar Democrática. Especialização em Docência do Ensino Fundamental, Médio e Superior. Graduação em Matemática.
Enviado: Maio, 2020.
Aprovado: Junho, 2020.
