ARTIGO ORIGINAL
RIBEIRO, Fernando Rodrigues [1], ESPÓSITO, Mario Pinheiro [2], PIN, Laís Cristina de [3], LIMA, Fabrizzio Omir Barbosa Barros [4], PASSOS, Fabio Manoel dos [5], PLACHESKI, Ana Carolina Galindo [6], OLIVEIRA, Ronan Djavier Alves [7]
RIBEIRO, Fernando Rodrigues. Et al. Síndrome de Eagle: Relato de Caso. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 10, Vol. 01, pp. 141-150. Outubro de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/sindrome-de-eagle
RESUMO
Este estudo tem por objetivo, a partir da literatura adotada, refletir sobre a apófise estiloide a partir da Síndrome de Eagle. Esta trata-se de uma projeção óssea que toma forma na porção timpânica do osso temporal. Tem-se como hipótese de pesquisa que a Síndrome de Eagle é caracterizada, principalmente, por contar com a presença de alguns sintomas recorrentes. Dentre eles estão a otalgia, a disfagia, a odinofagia e a dor facial. Esses estão associados ao aumento do processo de estiloide. Assim sendo, defende-se, com esse estudo, a importância de se fazer um diagnóstico sobretudo quando há a associação das informações clínicas com os exames de imagem. Assim sendo, a partir da revisão de literatura, será possível perceber que a Síndrome de Eagle tem uma evolução quando os pacientes passam por um tratamento cirúrgico. Os resultados positivos tomam forma após esse tratamento. Para a confirmação dessa hipótese, a pesquisa refletirá sobre os conceitos a partir de casos clínicos.
Palavras-chave: Ligamento estilohióideo, ossificação, síndrome de Eagle.
INTRODUÇÃO
A síndrome do processo estiloide alongado, que, popularmente, é conhecida como Síndrome de Eagle, trata-se de uma enfermidade de desenvolvimento e/ou calcificação óssea ou ligamentar (TIAGO et al, 2002; GUZZO et al, 2006; LUNAS et al, 2018; HIGINO et al, 2008; HATJE et al, 2009; RIZZATI et al, 2004; GONÇALVES et al, 2003). Pode, eventualmente, causar uma compressão das estruturas adjacentes, e, assim, pode evocar algumas sintomatologias tais como a disfagia, a odinofagia, a dor facial, a otalgia, a cefaleia, o zumbido e o trismo bem como pode acarretar em dores na região cérvico-faríngea, e, ainda, pode dar forma à dor facial. Pode, também, ser confundida com a dor temporomandibular, visto que induz a sensação de dor que persiste nesta região articular, havendo, dessa forma, limitação nos movimentos do pescoço. A Síndrome de Eagle também é descrita como a presença da dor de forma contínua na faringe.
Tal dor pode ter uma piora durante a deglutição. Está associada à otalgia reflexa ipsilateral do processo estiloide alongado, havendo, dessa forma, um aumento de salivação bem como da sensação de corpo estranho na faringe (conhecida, popularmente, como espinha de peixe) (TIAGO et al, 2002; GUZZO et al, 2006; LUNAS et al, 2018; HIGINO et al, 2008; HATJE et al, 2009; RIZZATI et al, 2004; GONÇALVES et al, 2003). Assim sendo, a apófise estiloide se trata de uma projeção óssea cilíndrica de 2,5 cm. Origina-se na porção timpânica do osso temporal, ântero-medialmente ao processo mastoideo. Situa-se entre as artérias carótidas interna e externa. Serve de inserção aos músculos estilohióideo, estiloglosso e estilofaríngeo. Também dá origem a dois ligamentos: estilomandibular e estilo-hióideo, sendo que este último se prolonga até o corno menor do osso hióide.
Nesse contexto, medialmente à apófise estiloide, encontram-se os nervos cranianos, glossofaríngeo, vago e acessório. O nervo facial, por sua vez, emerge do forâmen estilo mastoideo, e, assim, situa-se, lateralmente, por meio da glândula parótida (TIAGO et al, 2002; GUZZO et al, 2006; LUNAS et al, 2018; HIGINO et al, 2008; HATJE et al, 2009; RIZZATI et al, 2004; GONÇALVES et al, 2003). Já o complexo estilo-hioideo, representado pela apófise estiloide, o ligamento estilo-hioideo e o corno menor do osso hioideo são derivados do mesênquima do segundo arco branquial ou da cartilagem Recichert. Assim, a sintomatologia da Síndrome de Eagle inicial compreende a dor faríngea recorrente, a cefaleia, a otalgia, a odontalgia, a dor cervical e facial e sintomas em língua e ao longo das artérias carótidas interna e externa. Durante a dor severa pode ocorrer perturbação visual e pode haver a presença da tontura e da síncope.
Deve-se enfatizar, nesta introdução, que existem graus variados de disfagia, odinofagia, disfonia, sialorréia, hipoacusia, restrição dos movimentos cervicais, sensação de corpo estranho na garganta e trismo (TIAGO et al, 2002; GUZZO et al, 2006; LUNAS et al, 2018; HIGINO et al, 2008; HATJE et al, 2009; RIZZATI et al, 2004; GONÇALVES et al, 2003). Todavia, o alongamento da apófise estiloide não é patognomônico, visto que muitos pacientes com achados incidentais de apófise estiloide alongada são assintomáticos. Assim sendo, a incidência do alongamento dos processos estiloides costuma variar entre 4 a 28%. Considerando esta porcentagem, percebe-se que, apenas, 10,3% são sintomáticos. Sabe-se, também, que a sintomatologia desta síndrome costuma se manifestar a partir de uma forma clássica. Esta, por sua vez, surge após a tonsilectomia ou durante uma síndrome estilo carotídea, sem antecedentes cirúrgicos.
Antes de partir para o estudo do caso adotado para este estudo, deve-se concluir que a estilodectomia é o tratamento mais satisfatório e efetivo (TIAGO et al, 2002; GUZZO et al, 2006; LUNAS et al, 2018; HIGINO et al, 2008; HATJE et al, 2009; RIZZATI et al, 2004; GONÇALVES et al, 2003). Pode ser realizado por meio do acesso transoral ou extra oral. Percebe-se que a Síndrome de Eagle conta com determinadas características clínicas: elas podem se manifestar a partir de queixas do paciente frente à movimentação cervical, à sensação de corpo estranho na garganta, à presença de otalgia, à odinofagia aos sólidos, à dor ao falar, inspirar e bocejar e ao protrusir a língua. A partir das considerações feitas neste momento introdutório, objetiva-se, a partir da literatura aqui adotada, relatar a história clínica e o diagnóstico de um caso de Síndrome de Eagle para comprovar a referida literatura.
RELATO DO CASO
O paciente E. M. S. C, de 39 anos, do sexo feminino, natural de Rondonópolis, Mato Grosso e procedente de Campo Verde, no Mato Grosso, procurou por atendimento médico. A sua história é marcada por 3 anos de evolução. Esta, por sua vez, está relacionada com a otalgia bilateral, com a cervicalgia, com a odinofagia e com a dor facial. Registrou-se que a paciente não possuía uma história prévia de trauma cervical ou de tonsilectomia. O exame físico otorrinolaringológico apresentou resultados normais, exceto pela presença da palpação da projeção óssea na região jugulo-carotídea alta e no pilar anterior da loja tonsilar, em ambos os lados. Levantou-se a hipótese diagnóstica de que poderia haver a presença da Síndrome de Eagle bilateral. Assim, solicitou-se o exame de imagem. A tomografia computadorizada de base de crânio e pescoço evidenciou que havia um processo estiloide alongado bilateral que media, aproximadamente, 4,63 cm à direita e 5,02 à esquerda, conforme mostrado nas figuras 1 e 2.
Figura 1: Tomografia computadorizada de base de crânio com reconstrução tridimensional evidenciando processo estiloide alongado bilateralmente (setas vermelhas).
Figura 2: Tomografia computadorizada de base de crânio, corte coronal, mostrando as apófises estiloides alongadas
A paciente foi então submetida a tratamento cirúrgico por abordagem intra-oral com ressecção de parte do processo estilóide de cada lado sem intercorrências (Fig. 3). A paciente evoluiu nos seis primeiros meses com remissão completa dos sintomas.
Figura 3: Processos estiloides removidos por abordagem cirúrgica intra-oral
DISCUSSÃO
A Síndrome foi descrita, pela primeira vez, por Eagle, em 1937. Ao relatar 200 casos de apófises estiloides alongadas, identificou que essas se associavam a sintomas faríngeos e cervicais (TIAGO et al, 2002; GUZZO et al, 2006; LUNAS et al, 2018; HIGINO et al, 2008; HATJE et al, 2009; RIZZATI et al, 2004; GONÇALVES et al, 2003). Detectou, também, que a incidência de alongamento da apófise estiloide e/ou a calcificação do ligamento estilo-hioideo são mais frequentes no gênero feminino. A idade é superior a 30 anos e não havia predisposição para uni ou bilateralidade. É comum, ainda, que alguns autores associem a Síndrome de Eagle à tonsilectomia. Assim, o tecido fibroso resultante envolveria o processo estiloide alongado, e, dessa forma, comprometeria as fibras dos pares cranianos que inervam os músculos inseridos naquela região (o glossofaríngeo, o facial, o ramo inferior do trigêmeo e o hipoglosso). Evoca-se a disfagia, a odionofagia, a sensação de corpo estranho na garganta e, por fim, há a presença da dor facial ou cervical.
Percebe-se que embora os sintomas de odinofagia, de dor cervical, de otalgia e de sensação do corpo estranho sejam presentes no caso relatado, não havia antecedente de tonsilectomia como é observado em casos de Síndrome de Eagle clássicos (TIAGO et al, 2002; GUZZO et al, 2006; LUNAS et al, 2018; HIGINO et al, 2008; HATJE et al, 2009; RIZZATI et al, 2004; GONÇALVES et al, 2003). Todavia, existe uma segunda vertente da síndrome. Esta independe de cirurgia faríngea prévia, denominada de síndrome de artéria carótida ou síndrome estilo-carotídea. Assim, a irritação mecânica e a estimulação do plexo simpático da parede da artéria carótida interna ou externa provoca dor cervical com irradiação para regiões respectivas à vascularização. Há, dessa forma, piora da dor quando o paciente gira a cabeça, conforme ocorria no caso aqui descrito. Caso haja envolvimento da artéria carótida externa, a dor é frequentemente referida em regiões infraorbital, temporal, auricular e occipital, quando há comprometimento da artéria carótida interna a dor é referida em região supraorbital e parietal.
Percebe-se que a etiologia da Síndrome de Eagle é, ainda, desconhecida. Contudo, existem 3 teorias postuladas por Steinmman (TIAGO et al, 2002; GUZZO et al, 2006; LUNAS et al, 2018; HIGINO et al, 2008; HATJE et al, 2009; RIZZATI et al, 2004; GONÇALVES et al, 2003). A primeira é a teoria da hiperplasia reativa. Nela, a apófise estiloide é estimulada a ossificar na sua zona terminal, como, por exemplo, em um trauma faringeano, havendo uma consequente ossificação do ligamento estilo-hioideo. A segunda teoria se refere à metaplasia reativa. Nela, os estímulos traumáticos induzem mudanças de caráter metaplásico. Provoca, dessa forma, calcificações segmentadas no ligamento. Por fim, existe a teoria da variação anatômica. Esta explica a presença da calcificação dos ligamentos estiloides em crianças e jovens, que, assim como neste caso clínico, não apresentaram um precedente de trauma cérvico faringeanos. Nota-se, então, que as duas primeiras teorias estão ligadas à casos clínicos clássicos da Síndrome de Eagle.
Dessa forma, a palpação da apófise estiloide na fossa tonsilar costuma indicar o seu alongamento (TIAGO et al, 2002; GUZZO et al, 2006; LUNAS et al, 2018; HIGINO et al, 2008; HATJE et al, 2009; RIZZATI et al, 2004; GONÇALVES et al, 2003), pois, normalmente, ela não é palpável. Assim, pode exacerbar ou duplicar a sintomatologia clínica. Existe, ainda, uma classificação em três graus que pode ser acionada. Toma forma a partir da localização da apófise estiloide na fossa tonsilar. O primeiro grau representa a extremidade da apófise palpável no polo superior da fossa tonsilar. O segundo grau representa a apófise palpável no centro da fossa. O terceiro grau, por fim, simboliza a apófise palpável no polo inferior. Tanto a ortopantografia quanto a radiografia cervical lateral e ântero-posterior permitem a identificação do alongamento das apófises estiloides, sobretudo quando essas superam 3 cm de extensão ou quando a extremidade inferior da apófise estiloide ultrapassa a transição C1-C2.
Para concluir a discussão, pode-se afirmar que tratamento pode ser clínico, a partir da infiltração de anestésicos ou esteroides na loja tonsilar, cirúrgico a partir de abordagem intra-oral ou por cervicotomia alta. O tratamento mais satisfatório e efetivo é a ressecção cirúrgica do processo estiloide. A ressecção do processo estiloide a partir da abordagem intra-oral não deixa cicatriz externa, porém apresenta risco de contaminação dos espaços cervicais e injúria vascular pela difícil visualização de estruturas adjacentes ao processo estiloide. A ressecção a partir da abordagem externa (cervicotomia alta) determina melhor exposição, preserva estruturas vasculonervosas e permite ressecções mais amplas do processo estiloide alongado, com consequente redução dos índices de morbidade, tendo sido a via de abordagem escolhida para o tratamento dos casos relatados (TIAGO et al, 2002; GUZZO et al, 2006; LUNAS et al, 2018; HIGINO et al, 2008; HATJE et al, 2009; RIZZATI et al, 2004; GONÇALVES et al, 2003).
CONCLUSÃO
A Síndrome de Eagle é uma patologia relativamente rara, porém deve ser sempre lembrada em pacientes que apresentem dor cervico-facial crônica, especialmente naqueles refratários ao tratamento. Percebeu-se, também, com esta investigação, que o tratamento cirúrgico instituído adotado promoveu uma regressão significativa de todos os sintomas. Isso demonstra, por sua vez, que a suspeita clínica da presença da Síndrome de Eagle em casos clínicos deve fazer parte do diagnóstico diferencial das cervicalgias, pois, assim, torna-se possível retardar o tratamento adequado. Aderindo a um tratamento mais eficiente, os resultados positivos poderão ser obtidos mais rapidamente.
REFERÊNCIAS
GONÇALVES, E. S. et al. Síndrome de Eagle: estudo radiográfico da incidência de processos estiloides alongados. Salusvita, v. 22, n. 1, p. 15-33, 2003.
GUZZO, F. A. do. V. et al. Síndrome de Eagle: relato de caso. Revista Paraense de Medicina, v. 20, n. 4, p. 47-51, 2006.
HATJE, R. M. S. et al. Dor miofascial ou síndrome de Eagle? A importância do diagnóstico diferencial. Revista da Faculdade de Odontologia-UPF, v. 14, n. 3, 2009.
HIGINO, T. C. M. et al. Síndrome de Eagle: relato de três casos. Arq Int Otorrinolaringol, v. 12, n. 1, p. 141-4, 2008.
LUNAS, A. M. C. et al. Síndrome de Eagle: revisão de literatura. RGS, v. 19, n. 2, p. 19-27, 2018.
RIZZATI, C. M. et al. Prevalencia del elongamiento del proceso estiloide en UMA. Acta. Odonto. Venez, v. 42, n. 1, p. 21-26, 2004.
TIAGO, R. S. L. et al. Síndrome de Eagle: avaliação do tratamento cirúrgico. Rev. Bras. Otorrinolaringol, v. 68, n. 2, p. 196-201, 2002.
[1] Residente em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial; Graduação em Medicina pela Faculdade Presidente Antônio Carlos – FAPAC; Licenciatura plena em Ciências Biológicas pela Universidade do Estado de Mato Grosso – UNEMAT.
[2] Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
[3] Residente em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial; Graduação em Medicina pela Universidade José do Rosário Vellano.
[4] Residente em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.
[5] Residente em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.
[6] Residente em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial; Médica formada pela Faculdade UNIC.
[7] Residente em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.
Enviado: Maio, 2018.
Aprovado: Outubro, 2019.
