ARTIGO DE REVISÃO
LIMA, Ítalo Felipe Rodrigues dos Santos [1], CORGOZINHO, Marcelo Moreira [2]
LIMA, Ítalo Felipe Rodrigues dos Santos. CORGOZINHO, Marcelo Moreira. Atribuições do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 06, Vol. 10, pp. 78-89. Junho de 2019. ISSN: 2448-0959
RESUMO
Objetivo: Este estudo objetiva descrever, a partir da literatura, as principais atividades exercidas pelo enfermeiro no atendimento pré-hospitalar. Método: O presente estudo refere-se a uma revisão bibliográfica, de caráter exploratório, por meio de pesquisas publicadas por meio eletrônico nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde e Scientific Electronic Library, utilizando como descritores: enfermeiro e atendimento pré-hospitalar. Resultados/Discussão: Após a leitura analítica, as informações relativas às atribuições do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar foram sistematizadas em categorias temáticas, a saber: enfermeiro assistencialista; enfermeiro gestor/líder; e enfermeiro instrutor. O enfermeiro assistencial exerce participação essencial dentro das equipes, em que assume responsabilidades que requer preparo para enfrentar as diversas situações adversas. Em relação à função de administrativa, a supervisão e avaliação das ações da equipe de enfermagem com a finalidade de capacitá-la, e o gerenciamento dos recursos materiais da unidade móvel são atividades predominantes. No que tange à atuação como instrutor, destacam-se as atividades de educação permanente, elaboração de protocolos assistenciais e supervisão e ensino das atividades voltadas aos socorristas. Conclusão: Considera-se que o enfermeiro possui ampla atuação profissional diante do atendimento pré-hospitalar, sendo evidente a valorização de sua função assistencial em detrimento das funções gerencial e educacional. Além disso, a literatura refere deficiência na formação dos profissionais durante a graduação.
Palavras-chave: Cuidados de enfermagem, atendimento pré-hospitalar, serviços médicos de emergência.
1. INTRODUÇÃO
As afecções por causas externas, como em decorrência da violência urbana; doenças cardiovasculares; doenças respiratórias; doenças metabólicas; dentre outras, são consideradas situações críticas e determinam a necessidade de atendimento imediato emergencial ao individuo (MARTINS; PRADO, 2003).
Ao longo do tempo percebeu-se que vidas poderiam ser salvas e sequelas evitadas ou minimizadas se fossem rapidamente atendidas por pessoas treinadas e qualificadas para o atendimento fora dos hospitais – Atendimento Pré-Hospitalar (APH) (MARTINS; PRADO, 2003). Considera-se APH toda e qualquer assistência realizada direta ou indiretamente realizada fora do âmbito hospitalar, utilizando-se meios e métodos disponíveis.
Assim, esse tipo de atendimento pode variar desde o envio de uma viatura de suporte básico ou avançado, até mesmo uma simples orientação por telefone (BRASIL, 2004). Destaca-se a relevância do Corpo de Bombeiros, principalmente antes da década de 90, os quais foram responsáveis pela prestação de serviços pré-hospitalares e pelos treinamentos dos futuros profissionais de todos os estados da federação (MINAYO; DESLANDES, 2007).
Os modelos de APH foram influenciados pelos modelos Francês e Estadunidense, onde no americano é utilizada a presença do paramédico, enquanto que no Francês um sistema mais avançado com a presença de médicos e enfermeiros. No Brasil, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) teve início através de um acordo bilateral assinado entre Brasil e França, por meio de uma solicitação do Ministério da Saúde via Decreto n° 5.055 de 27 de abril de 2004, o qual optou pelo modelo francês de atendimento com a utilização de viaturas de suporte avançado com a presença do médico e enfermeiro. O modelo americano não existe no Brasil. Na teoria, mesmo que o Brasil tenha optado pelo modelo francês observou-se a necessidade de implementar algumas adequações devido às peculiaridades do país (MINAYO; DESLANDES, 2008).
Os princípios que os regem o SAMU são: i) considerar o auxílio médico de urgência uma atividade sanitária; ii) atuar rapidamente no local do sinistro com procedimentos eficazes e adequados; iii) abordar cada caso com cuidados médicos, operacionais e humanitários; iv) trabalhar em interação nas operações de socorro, mas com responsabilidades estabelecidas para cada profissional; v) realizar ações preventivas em complementação com a ação de urgência (MINAYO; DESLANDES, 2008).
O SAMU funciona como um sistema de assistência que possui uma central de atendimento gratuito através do número 192, onde há um profissional treinado e capacitado para identificar e enviar a equipe adequada segundo a complexidade da situação e, se necessário, prestar os primeiros cuidados pelo telefone mesmo enquanto envia a equipe (MINAYO; DESLANDES, 2008).
A atuação do enfermeiro no APH é recente e constitui em uma prática nova para a enfermagem. Foi na década de 90 que os enfermeiros foram incluídos nas equipes de suporte avançado à vida (PEREIRA; LIMA, 2006). Atualmente, a participação do enfermeiro ocorre em unidades de suporte avançado, juntamente com um médico, condutor e técnico de enfermagem (RAMOS; SANNA, 2005).
Advoga-se pela necessidade do enfermeiro mesmo nas unidades básicas de atendimento móvel (BERNARDES et al., 2009), uma vez que a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem estabelece que as atividades desenvolvidas pelo técnico de enfermagem e/ou auxiliar de enfermagem somente podem ser desempenhadas sob orientação e supervisão de enfermeiro (BRASIL, 1986).
Assim, trata-se de um tema de fundamental importância à saúde pública, visto que o APH prestado de forma eficiente contribui com a sobrevida dos pacientes. Este estudo objetiva descrever, a partir da literatura, as principais atividades exercidas pelo enfermeiro no APH.
2. MÉTODO
O presente estudo refere-se a uma revisão bibliográfica, de caráter exploratório, por meio de pesquisas publicadas por meio eletrônico, como artigos, revistas e dissertações. Foram realizadas pesquisas nas bases de dados BVS-Brasil (Biblioteca Virtual em Saúde) e Scielo (Scientific Electronic Library Online), utilizando como descritores: “Enfermagem” e “Atendimento Pré-Hospitalar”. Em decorrência da escassez de publicações, foram selecionados os artigos publicados nos últimos 18 anos, em português, com texto disponível na íntegra.
De posse do material bibliográfico, iniciou-se a leitura exploratória dos títulos e resumos, com a finalidade de determinar o que de fato correspondia ao objetivo de estudo. Em seguida, procedeu-se a leitura analítica dos textos selecionados, visando ordenar as informações contidas para identificar as ideias-chave através de grifos e anotações nos parágrafos que continham ideias significativas. Após a leitura analítica, as informações relativas às atribuições do enfermeiro no APH foram sistematizadas e discutidas por meio de categorias temáticas.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Percebe-se que a atuação do enfermeiro no APH é uma atividade relativamente recente, em que os atendimentos clínico-traumáticos são uma realidade cada vez mais presente na vida deste profissional, sendo considerada uma nova prática para os padrões da enfermagem tradicional (AVELAR; PAIVA, 2010; PEREIRA; LIMA, 2006).
A partir da revisão da literatura foi possível selecionar 15 textos que abordavam a relação: “enfermeiro e atendimento pré-hospitalar”. Assim, a partir da sistematização dos principais assuntos de cada texto foi possível descrever três principais atribuições, conforme segue: enfermeiro assistencialista; enfermeiro gestor/líder; e enfermeiro instrutor.
3.1. ENFERMEIRO ASSISTENCIALISTA NO APH
No que tange à prática assistencial, as principais atividades descritas pela literatura foram: auxiliar à equipe na avaliação primaria e definição de prioridades (PRUDENTE; GENTIL, 2005); preparar e administrar medicamentos; puncionar acesso venoso periférico, intraósseo e femoral; reconhecimentos técnicos quanto à interpretação e realização de eletrocardiograma; habilidades no atendimento ao trabalho de parto (GENTIL; RAMOS; WHITAKER; 2008); padronização da caixa de medicamentos e controle de psicotrópicos; checklist diário dos equipamentos e materiais, antes de assumir o plantão e após cada intercorrência; verificar o funcionamento dos equipamentos disponíveis – oxímetro, monitor, ventilador, laringoscópio e outros manejo de equipamentos básicos e avançados de suporte ventilatório; medidas de reanimação cardiopulmonar (RCP); garantir transporte seguro ao hospital de referência; auxílio em procedimentos que são de domínio exclusivamente médico, como: utilização de marcapasso transcutâneo, intubação orotraqueal e nasotraqueal, drenagem torácica, flebotomia e punção cricóide; (COUTINHO, 2011; ROMANZINI; BOCK , 2010; THOMAZ; LIMA, 2000).
Além disso, o enfermeiro é responsável pela imobilização da coluna cervical, verificação da permeabilidade das vias aéreas, além de atuar como coordenador da equipe que deve realizar o registro e relatório dos atendimentos dispensados aos pacientes (PEREIRA; LIMA, 2009).
Observou-se que o enfermeiro exerce importante participação dentro das equipes de APH, em que assume diversas responsabilidades juntamente com os demais profissionais que compõe cada unidade de atendimento móvel. Para exercer essa função é exigida preparação específica para enfrentar as diversas situações adversas, sejam elas relacionadas ao tempo, espaço ou materiais (THOMAZ; LIMA, 2000).
O enfermeiro atua no auxílio ao médico e realizando procedimentos invasivos e de maior complexidade (AVELAR; PAIVA, 2010; RAMOS; SANNA, 2005). É possível dividir a atividade assistencial do enfermeiro três etapas: a primeira diz respeito ao que deve ser feito antes do atendimento; a segunda se refere a tudo que se faz durante o atendimento; e a terceira, ao que deve ser feito após o atendimento.
A primeira etapa compreende o período de checagem e reposição dos materiais da unidade de atendimento, como a verificação do funcionamento de todos os equipamentos necessários aos atendimentos. Destaca-se que o tempo é elemento primordial no APH (COUTINHO, 2011; ROMANZINI; BOCK, 2010).
A segunda etapa compreende o atendimento em si, no qual o enfermeiro deverá identificar a necessidade de cada vítima e definir as prioridades tanto do paciente como também da equipe, como os fatores que incidiram naquele acidente, seja ele fogo, trânsito, água, dentre outros. Deve fazer a avaliação primária e secundária, realizando também as intervenções necessárias, como por exemplo, estabilização, reavaliação do estado geral e transporte da vítima para o tratamento definitivo (PRUDENTE; GENTIL, 2005; THOMAZ; LIMA, 2000). De acordo com Pereira e Lima (2006), após a avaliação primária e eliminação de todos os riscos para a vítima e para a equipe no local do atendimento, o enfermeiro irá realizar o atendimento de acordo com os princípios de atendimento ao paciente traumatizado – verificação de vias aéreas, respiração, circulação, avaliação neurológica e exposição. Posteriormente, devem-se verificar todos os sinais vitais da vitimas e prosseguindo para o exame físico céfalo-caudal para identificar sinais e sintomas de gravidade e as extensões das lesões (AVELAR; PAIVA, 2010; PRUDENTE; GENTIL, 2005). Encontrada alguma alteração em qualquer desses processos deve-se tomar medidas imediatas (PEREIRA; LIMA, 2006). Depois de realizado o atendimento adequado à vítima, com estabilização clínica, o paciente deve ser transportado para o hospital em que a equipe foi designada. Ao chegar ao hospital referenciado o enfermeiro deverá passar todas as informações a respeito do caso para a equipe, encerrando assim a segunda etapa. (THOMAZ; LIMA, 2000).
A terceira etapa engloba todo o processo a ser realizado após a “entrega” do paciente no ambiente hospitalar. É caracterizada pelo cuidado do enfermeiro com os materiais que foram utilizados no atendimento, onde devem ser repostos e os utilizados devem ser descartados corretamente ou serem limpos, desinfetados ou esterilizados. Ressalta-se a importância do registro do atendimento em relatório (PEREIRA; LIMA, 2006; THOMAZ; LIMA, 2000).
A equipe assistencial somente poderá receber um novo chamado após concluir todo esse processo na unidade móvel (PEREIRA; LIMA, 2006). Contudo, presença do enfermeiro nessas equipes oferece uma maior segurança na tomada de decisões e uma maior tranquilidade para a equipe, pois é o profissional que auxilia em todo o processo de trabalho (ROMANZINI; BOCK, 2010).
3.2 O ENFERMEIRO COMO GERENTE E SUPERVISOR NO APH
Em relação à função de administrativa, as atividades em evidência na literatura foram supervisão e avaliação das ações da equipe de enfermagem com a finalidade de capacitá-la; gerenciamento dos recursos materiais da unidade móvel e do deposito – quantidade e qualidade –; conscientização e capacitação da equipe sobre o uso correto dos materiais e sobre a importância de mantê-los ao alcance em todas as situações; e providenciar a manutenção dos equipamentos de uso rotineiro (BUENO; BERNARDES, 2010; BERNARDES et al., 2009; COUTINHO, 2011).
Além disso, alguns autores descrevem a supervisão da equipe à distância mesmo que essa conduta não represente o ideal esperado, no entanto, é adotado na prática (COUTINHO, 2011). Em estudo de Bernardes e colaboradores (2009) percebe-se a necessidade do enfermeiro mesmo nas unidades básicas de atendimento móvel, expresso pelos relatos dos técnicos de enfermagem. Paralelamente, a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem descreve que as atividades desenvolvidas pelo técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem, quando exercidas em instituições públicas e privadas, e em programas de saúde, somente podem ser desempenhadas sob a orientação e supervisão de enfermeiro (BRASIL, 1986).
Segundo Bueno e Bernades (2010), o enfermeiro tem demonstrado dificuldade em articular as atividades gerencial e assistencial, pois enquanto domina uma, demonstra dificuldade com a outra, prejudicando as peculiaridades do atendimento móvel. O enfermeiro como gerente/supervisor tem papel importante no APH, principalmente pela complexidade enfrentada. Ele atua como um articulador e integrador da equipe, onde deverá estimular a interação entre os membros da equipe e estimular os conhecimentos técnicos e científicos, melhorando os resultados obtidos e aumentando o índice de sucesso.
O enfermeiro atua com a supervisão por telefone, onde são repassadas as orientações para as equipes de unidade básica – composta por técnicos, auxiliares de enfermagem e o motorista que também é socorrista. Muitas das vezes o enfermeiro delega responsabilidades e gerenciamento para outro membro da equipe, que geralmente é o medico regulador (BUENO; BERNARDES, 2010).
A gestão e a supervisão da enfermagem nessa área esta bastante ligada à atividade de controlador e fiscalizador da equipe, mas de extrema importância, pois além de gerir os recursos humanos são os responsáveis por gerenciar os materiais, identificando assim aqueles que estão em falta ou que estão em excesso. (COUTINHO, 2011). Bernades e colaboradores (2009) relatam que a supervisão deve representar 70% do seu tempo no acompanhamento, demonstração e orientação do trabalho; e os demais 30% com entrevistas, reuniões e demais atividades. Porem sabe-se que essa recomendação muitas vezes não acontece em decorrência de os enfermeiros ficarem nas atividades reguladoras e em atividades educativas após os erros.
Dessa forma, o enfermeiro é o elo entre a gestão e a assistência; elo entre a regulação médica e toda a equipe assistencial, pois encontra-se inserido em todos os processos de trabalho (PEREIRA; LIMA, 2009). Afirma-se que um enfermeiro gestor eficiente é aquele que busca estar sempre em sintonia com sua equipe e que tenha a capacidade de direcionar cada funcionário para a melhor função possível (BERNADES et al., 2009).
3.3 O ENFERMEIRO ATUANDO COMO INSTRUTOR EM APH
No que tange à atuação do enfermeiro como instrutor, destacam-se as atividades de educação permanente por meio de cursos de aprimoramento; auxílio na elaboração de novos protocolos assistenciais; elaboração de cartilhas educativas; supervisão e ensino das atividades voltadas à equipe de enfermagem, socorristas do SAMU e Bombeiros (ARÃO, 2012; BERNARDES et al., 2009; COUTINHO, 2011; ROMANZINI; BOCK, 2010).
É de conhecimento de todos os cursos de graduação em enfermagem, em sua maioria, não capacita corretamente os enfermeiros para atuarem em APH. No geral, esses cursos abordam de maneira generalista o atendimento móvel de urgência e não atende adequadamente as necessidades exigidas no APH, visto que os desafios enfrentados às vezes superam os intra-hospitalares (ROMANZINI; BOCK, 2010). Essas incapacitações dos profissionais acabam interferindo negativamente, caso o profissional vá atuar com APH. Dessa forma, o enfermeiro deve avaliar cada profissional e estar atento para que a delegação de atividade seja para um profissional capacitado para exercê-la (BERNARDES et al., 2009).
O enfermeiro necessita conhecer por completo toda a funcionalidade dos serviços de APH e prevenir e identificar possíveis falhas, uma vez que pode ser considerado corresponsável por um erro cometido por um profissional pelo qual ele designou a exercer uma atividade a qual não estava capacitado (BERNARDES et al., 2009). Em estudo de Romanzini e Bock (2010) os enfermeiros relataram que não tiveram matéria e estágio em atendimento pré-hospitalar e ao trauma em suas grades curriculares, ou seja, existe uma falta de atenção por parte das instituições de ensino quanto à área que difere muito do ambiente intra-hospitalar.
Devido a essa lacuna na formação profissional, os enfermeiros que irão trabalhar nessa área recorrem a cursos de capacitação como, por exemplo, Advanced Cardiac Life Support (ACLS), Advanced Trauma Life Support (ATLS), Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), Basic Life Support (BLS), Manobras avançadas de suporte ao Trauma (MAST), dentre outros; que em alguns casos são ministrados pelos próprios enfermeiros, porém, são considerados insuficientes devido à dificuldade em adaptar os laboratórios de práticas às demandas que os profissionais enfrentarão no dia a dia (ROMANZINI; BOCK 2010; THOMAZ; LIMA, 2000).
Os enfermeiros colaboram com o ensino ao elaborarem os protocolos de atendimento e os materiais didáticos de apoio aos cursos de capacitação. O instrutor de cada equipe representa grande papel para a organização dos serviços de urgências e emergências, já que um grupo bem capacitado consegue realizar trabalhos sincronizados e eficientes de acordo com cada situação de urgência e emergência (ROMANZINI; BOCK 2010).
Dessa forma, para que ocorra uma transformação em completo é necessário que a educação dos profissionais ocorra antes de qualquer erro – a educação deve ser preventiva e planejada, deve envolver todos os profissionais. A qualificação deverá ser estendida também à utilização adequada dos insumos e equipamentos existentes nas unidades de atendimento, uma vez que estão em constante aperfeiçoamento (BERNARDES et al., 2009; COUTINHO, 2011).
Contudo, o enfermeiro como qualquer outro profissional do APH deverá estar sempre atento aos cursos de aperfeiçoamento. A partir do momento em que o enfermeiro se tornar capacitado poderá cobrar à sua equipe e também auxiliá-los com o repasse de seu conhecimento para a uniformização das rotinas de atendimento (COUTINHO, 2011).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Observaram-se de maneira sistematizada as principais atividades exercidas pelos enfermeiros no APH, a saber: assistencial, gerencial e educacional. O enfermeiro assistencial exerce participação essencial dentro das equipes, em que assume responsabilidades que requer preparo para enfrentar as diversas situações adversas. Em relação à função de gerência, a supervisão e avaliação das ações da equipe de enfermagem com a finalidade de capacitá-la, e o gerenciamento dos recursos materiais da unidade móvel são atividades predominantes. No que tange à atuação como instrutor, destacam-se as atividades de educação permanente, elaboração de protocolos assistenciais e supervisão e ensino das atividades voltadas aos socorristas do SAMU e bombeiros. Ficou evidente que a função assistencial do enfermeiro é mais valorizada quando comparada às funções gerencial e educacional, indicando a necessidade de novos estudos voltados às funções gerencial e educação do enfermeiro no APH.
No Brasil, o APH ainda é um modelo recente e que vem passando por algumas adaptações necessárias para atender às demandas da população. Essas adaptações não foram percebidas de forma eficiente na formação acadêmica, visto que os profissionais recorrem aos cursos de capacitação e complementação para atenderem aos requisitos básicos de atuação em APH.
Outro ponto que merece novas discussões é a questão da supervisão de enfermagem à distância e a ausência do enfermeiro nas unidades de suporte básico de vida, que contam somente com a presença de técnicos de enfermagem. Ou seja, ocorre uma questão de conflito deontológico junto à legislação do exercício profissional da enfermagem.
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[1] Enfermeiro. Universidade Católica de Brasília – UCB.
[2] Enfermeiro. Doutor pela Faculdade de Saúde da Universidade de Brasília – UnB. Docente da Escola de Saúde. Universidade Católica de Brasília – UCB.
Enviado: Dezembro, 2018.
Aprovado: Junho, 2019.
