ARTIGO DE REVISÃO
CARNEIRO, Jessica Fernandes[1], VASCONCELOS, Isys Holanda Albuquerque de[2], NASCIMENTO, Iago Henrique Diocesano do[3], VASCONCELOS, Marcela Karem dos Santos de[4], PINHEIRO FILHO, Tadeu Rodriguez de Carvalho[5]
CARNEIRO, Jessica Fernandes. Et al. Medidas de impacto, prevenção e controle da infecção de ferida de sítio cirúrgico pós cesariana: revisão de literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 07, Ed. 03, Vol. 03, pp. 13-30. Março de 2022. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/prevencao-e-controle
RESUMO
Introdução: Consideram-se infecções de sítio cirúrgico (ISC), como sendo um processo inflamatório da cavidade que foi operada, provocado pela incisão cirúrgica ou pelo próprio órgão. Questão norteadora: Para a produção desse estudo, buscou-se responder à questão norteadora: quais são as principais formas de impactar na prevenção e ajudar no controle da infecção de ferida de sítio cirúrgico pós-cesariana? Objetivo: analisar medidas atualizadas que possam impactar na prevenção e ajudar no controle da infecção de ferida de sítio cirúrgico pós cesariana. Metodologia: Trata-se de uma revisão bibliográfica do tipo integrativa e qualitativa. A partir disso, a busca dos artigos foi realizada utilizando como base o PUBMED, sobretudo com dados entre os anos de 2016 e 2021, incluindo assim os descritores: “Surgical Wound Infection”, “Prevention and control” e “Cesarean” contidos no MeSH. Além disso, filtros de inclusão e de exclusão de artigos foram utilizados com o intuito de melhorar a qualidade da pesquisa. Resultados: Ao todo, 18 artigos que possuem como abordagem as medidas que podem influenciar na redução da infecção de ferida operatória pós-cesárea foram analisadas. Com base nisso, pode-se evidenciar que, entre eles, 34% (n = 6) discutem acerca da terapia profilática com antibióticos como forma de prevenção, enquanto 22% (n = 4) discorrem sobre as questões da antissepsia, já outros 22% (n = 4) relatam sobre a importância da limpeza vaginal, e os demais abordam técnicas de sutura como parte da problemática. Conclusão: Dentro do contexto atual, as estratégias utilizadas na prevenção de ISC são eficazes e viáveis. A escassez na literatura torna ainda inviável estabelecer critérios para triar o uso de terapia profilática antibiótica, sendo atualmente ainda recomendado o uso para todas as mulheres submetidas ao parto cesáreo.
Palavras-chave: Cesárea; Cirurgia; Infecção de Ferida; Prevenção.
1. INTRODUÇÃO
Infecções de sítio cirúrgico (ISC), são consideradas um processo inflamatório da cavidade que foi operada, provocado pela incisão cirúrgica ou pelo próprio órgão. Contudo, a cultura para germes pode ser positiva ou não (ARAÚJO et al., 2019). O quadro clínico pode apresentar hematomas e outros sinais de quadro infeccioso como edema, calor e rubor, além de sinais sistêmicos como febre e taquicardia (COSTA et al., 2020). A ISC pode estar restrita apenas à área em que foi realizada a incisão ou abranger tecidos circunvizinhos, em um intervalo de tempo de cerca de 30 dias até 3 meses após a cirurgia (DA CRUZ et al., 2013). A taxa de infecção pós-cesariana foi de 5,18% e uma das principais causas de morte materna de 2000 a 2009 no Brasil (ARAÚJO et al., 2019). A mulher que desenvolve essa complicação tem uma probabilidade maior de necessitar de reinternações (BERRÍOS-TORRES et al., 2017). Dessa forma, as ISC demandam aumento dos cuidados, onerando o sistema de saúde, implicando aumento do tempo de permanência da puérpera no leito, e ainda demanda fármacos de alto custo, como antibioticoterapia para germes resistentes por longo período (YERBA et al., 2020).
A etiologia pode ser endógena por organismos próprios do paciente, ou do órgão em que foi feita a incisão, devendo-se assim, buscar a identificação imediata do quadro de infecção para que o tratamento seja realizado precocemente. Nessa perspectiva, deve-se ater aos riscos relacionados às infecções puerperais, que podem estar diretamente associadas com processos infecciosos na região do trato genital, características próprias da paciente ou relacionados aos cuidados Peri operatórios (ARAÚJO et al., 2019).
Nessa conjuntura, é substancial caracterizar fatores de risco importantes para essa afecção. Lesão de órgão por acidente, cirurgia com tempo maior que o esperado, parto cesáreo após a gestante iniciar o trabalho de parto e erros na antibioticoterapia, são fatores já conhecidos que apresentam risco para complicação no pós-operatório (ANVISA, 2017). Ademais, Arruda et al. (2020), considera também outras afecções que podem agravar os riscos da paciente, como infecções do trato urinário, distúrbios hipertensivos, obesidade, condições sociais inadequadas, infecções vaginais, pouca assistência pré-natal, que aliadas aos erros nos registros dos prontuários corroboram para um aumento dos casos de ISC, por dificuldade na identificação. Além disso, na prática clínica, foi observado, que pacientes jovens, apresentavam maior taxa de infecção, Cortez et al. (2021), corrobora com essa nota ao classificar a idade como fator de risco. Em 2017, cerca de 40% das adolescentes de 10 aos 19 anos que gestaram no Brasil, foram submetidas ao parto cesáreo, esse estudo mostrou que o aumento dessa indicação, foi oriundo de complicações obstétricas, resultado de falha na atenção e assistência prestada às adolescentes no período gestacional. Outra condição conhecida que oferece riscos, é a cesárea de emergência (KAWAKITA et al., 2019).
Tendo em vista o impacto dessa complicação, estabelecem-se medidas de prevenção. Sendo assim, pode-se incluir estratégias pré-operatórias, intraoperatórias e pós-operatórias. Muito do que se é utilizado nos protocolos tem se mostrado eficaz, no entanto, ainda há uma certa escassez de evidências, e falta análise crítica do que se encontrou até então, pois muito do que se utiliza é prescrito em larga escala, sendo necessário uma análise clínica. Este artigo tem como questão norteadora: quais são as principais formas de impactar na prevenção e ajudar no controle da infecção de ferida de sítio cirúrgico pós-cesariana? E como objetivo analisar medidas atualizadas que possam impactar na prevenção e ajudar no controle da infecção de ferida de sítio cirúrgico pós cesariana.
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 METODOLOGIA
O artigo em questão constitui uma revisão bibliográfica do tipo integrativa e qualitativa. Visando buscar atualizações e trazer uma discussão crítica acerca de medidas que possam impactar na prevenção e controle da infecção de ferida de sítio cirúrgico pós-cesariana.
Foi realizada uma revisão bibliográfica de artigos na base de dados PubMed, com artigos no período dos anos 2016 a 2021. Nessas buscas foram empregados os descritores, contidos no MeSH (Medical Subject Headings): Surgical Wound Infection; Prevention and control; Cesarean. Tais descritores, utilizados em português, inglês e espanhol e relacionados aos operadores booleanos “AND” e “OR” propiciaram a origem da fórmula de busca pelo MeSH (“Surgical Wound Infection/prevention and control”[Mesh]) AND ((Cesarean[All Fields])). Aplicou-se filtros de inclusão e exclusão para refinar a busca. Os critérios de inclusão foram os artigos que apresentavam objetivos congruentes com o proposto na pesquisa, artigos que tinham uma metodologia de qualidade e que estivessem disponíveis na íntegra gratuitamente ou por meio do e-mail institucional. Ademais, os critérios de exclusão descartaram os artigos que não abordavam o objetivo proposto, que não tinham resultados conflitantes ou que apresentassem viés.
A busca e a leitura dos artigos ocorreram de setembro a dezembro de 2021. Em sua primeira etapa, foram analisados 171 artigos da base de dados PubMed. Então, fez-se a leitura do título de todos. Destes, 44 foram selecionados em seguida ao estarem relacionados com a questão norteadora. Após essa etapa, realizou-se a leitura do resumo de cada artigo restando 35 artigos. Em sequência, os estudos foram lidos na íntegra e aplicados os critérios de inclusão e exclusão, restando, 18 artigos que foram incluídos no presente estudo.
2.2 RESULTADOS
Quadro 1: Consolidação dos estudos avaliados sobre infecção de ferida pós-cesárea selecionados, do período de 2016 a 2021.
| Autor e ano de publicação | Objetivos | Resultados |
| (ALAN et al., 2016) | Avaliar os benefícios e a segurança da profilaxia de espectro estendido a base de azitromicina em mulheres submetidas a cesariana não programada. | Entre as mulheres submetidas ao parto cesáreo não eletiva que estavam recebendo profilaxia de espectro estendido com azitromicina adjuvante foi mais eficaz do que o placebo na redução do risco de infecção pós-operatória. |
| (VALENT et al., 2017) | Avaliar eficácia da cefalexina oral 500 mg + metronidazol 500 mg, 8/8 horas por um total de 48 horas após o parto cesáreo, versus placebo na redução das taxas de infecção de sítio cirúrgico entre mulheres obesas. | Observou-se redução da taxa de infecção de sítio cirúrgico dentro de 30 dias após o parto, nas mulheres que receberam a terapia padrão com Cefalexina + Metronidazol. Concluindo-se que, para prevenção de infecção de sítio cirúrgico entre mulheres obesas após parto cesáreo, cefalexina oral profilática e metronidazol podem ser necessários. |
| (TEMMING et al., 2017) | Avaliar o impacto de medidas cirúrgicas baseadas em evidências (antibióticos profiláticos administrados antes da incisão na pele, clorexidina-álcool para antissepsia, fechamento da camada subcutânea e fechamento da pele subcuticular com sutura) nas complicações da ferida após cesariana e estimar os fatores de risco residuais para complicações da ferida. | A implementação de medidas baseadas em evidências como: Administração de antibióticos profiláticos dentro de 60 minutos após o parto cesáreo e antes da incisão na pele, clorexidina-álcool para antissepsia da pele com 3 minutos de tempo de secagem antes da incisão, fechamento da camada subcutânea se ≥2 cm de profundidade e fechamento da pele subcuticular com sutura. Reduzem significativamente as complicações da ferida, mas o risco residual permanece alto, o que sugere a necessidade de intervenções adicionais, especialmente em pacientes que se submetem a partos cesáreos não programados. Recomenda-se aplicar todas as medidas baseadas em evidências, principalmente em pacientes de alto risco. |
| (TUULI et al., 2016) | Comparar se o uso de clorexidina-álcool na antissepsia cutânea pré-operatória é superior ao uso de álcool-iodo para a prevenção de infecção do sítio cirúrgico após parto cesáreo. | Clorexidina-álcool na antissepsia cutânea pré-operatória resultou em um risco significativamente menor de infecção do local da cirurgia após o parto cesáreo do que o uso de álcool-iodo. |
| (POPRZECZNY et al., 2020) | Avaliar o efeito do fechamento da pele com sutura absorvível versus não absorvível e fechamento versus não fechamento da fáscia subcutânea sobre o risco de infecção da ferida operatória após cesariana. | O uso de sutura de pele não absortiva deve ser considerado na cesariana, assim como o fechamento da fáscia subcutânea, o fechamento ou não fechamento da fáscia em mulheres com IMC alto e o material de sutura da pele. |
| (LUWANG et al., 2021) | Comparar a eficácia da clorexidina-álcool e povidona-iodo como preparação antisséptica da pele pré-operatória para prevenção de infecção do sítio cirúrgico pós-parto cesáreo. | O estudo descobriu que os pacientes que receberam clorexidina-álcool como antisséptico de pele tiveram menores taxas de desenvolvimento de ISC. Entretanto, não atingiu significância estatística. |
| (AREF, 2019) | Avaliar a eficácia da limpeza vaginal pré-operatória com solução de iodopovidona a 10% nas taxas de morbidades infecciosas pós-cesariana (endometrite, morbidade febril e infecção da ferida operatória). | A limpeza vaginal com solução de iodopovidona a 10% antes da SC eletiva parece ser eficaz na redução das taxas de morbidade infecciosa pós-cesariana, principalmente endometrite. |
| (ALALFY et al., 2019) | Avaliar o impacto da técnica de fechamento do tecido subcutâneo em pacientes obesos (métodos interrompidos versus métodos contínuos) em relação às complicações de ferida pós-operatória (lacuna, seroma, eritema e infecção). | O fechamento da ferida subcutânea pela técnica interrompida de sutura em pacientes obesos é superior à técnica contínua no que diz respeito às complicações da ferida. |
| (MOHAMMED et al., 2020) | Comparar a eficácia em relação a morbidade infecciosa e custo de internação hospitalar entre 2 doses de 1,2 g de ácido amoxicilina-clavulanato em comparação a uma combinação de 7 dias de amoxicilina-ácido clavulânico e metronidazol como antibióticos profiláticos após cesariana. | Não houve nenhuma diferença estatisticamente significativa na morbidade infecciosa, duração da internação hospitalar e resultados neonatais quando duas doses de amoxicilina-ácido clavulânico foram comparadas com um curso de 7 dias de antibiótico profilático após cesariana. O uso de duas doses de amoxicilina-ácido clavulânico tem como vantagens o custo reduzido e alguns efeitos colaterais maternos. As duas doses eram mais baratas, com efeitos colaterais mínimos. |
| (OGAH et al., 2021) | Avaliar a eficácia da higienização vaginal pré-operatória com clorexidina 1,0% na redução das morbidades infecciosas pós-cesárea. | A limpeza vaginal com solução de gluconato de clorexidina a 1,0% antes da cesariana de emergência parece ser eficaz na redução das taxas de morbidade infecciosa pós-cesariana. |
| (AHMED et al., 2017) | Avaliar a eficácia da limpeza vaginal pré-operatória com lenços antissépticos de clorexidina 0,25% nas taxas de morbidades infecciosas de secção pós-cesariana (endometrite, morbidade febril e infecção da ferida operatória). | A limpeza do canal do parto com lenços umedecidos de clorexidina 0,25% antes da secção pós-cesariana eletiva parece ser eficaz na redução das taxas de morbidade infecciosa pós-cesariana, principalmente endometrite. |
| (MARRS et al., 2019) | Comparar Pfannenstiel versus incisão cutânea vertical para a prevenção de complicações da ferida provocada pela cesárea em mulheres com obesidade mórbida. | Não foi possível demonstrar diferenças nos resultados clínicos. |
| (ÇETIN et al., 2018) | Avaliar a eficácia da irrigação salina subcutânea na prevenção de complicações da ferida (hematoma, seroma, separação e sinais de infecção superficial) após cesárea. | A irrigação do tecido subcutâneo diminui a ocorrência de hematoma e seroma pós-operatório em mulheres submetidas a cesarianas primárias. |
| (SPRINGEL et al., 2017) | Determinar se a clorexidina-álcool resulta em menos infecções do local cirúrgico do que a iodopovidona quando usada como preparação antissepsia da pele antes do parto cesáreo. | O preparo cutâneo antisséptico com clorexidina-álcool em uma única etapa antes da cesariana não resultou em infecção de sítio cirúrgico menos frequente quando comparado com a preparação para pele usando iodopovidona. Sendo assim, o iodopovidona ainda pode ser considerado aceitável para antissepsia de sítio cirúrgico pré-operatório para cesariana. |
| (MAHOMED et al., 2016) | Avaliar o benefício da irrigação de iodopovidona (Betadine) na ferida antes do fechamento da pele, na redução da incidência de infecções do sítio cirúrgico em mulheres submetidas à cesariana. | A irrigação iodopovidona (Betadine) após o fechamento da fáscia e antes do fechamento da pele não traz nenhum benefício na prevenção de infecções do sítio cirúrgico em mulheres submetidas à cesariana. |
| (GÖYMEN et al., 2017) | Avaliar o efeito da iodopovidona versus cloreto de benzalcônio, aplicados no pré-operatório para desinfecção vaginal em cesarianas eletivas, sobre os fatores pós-operatórios. | A limpeza vaginal pré-operatória com iodo povidine pode reduzir a dor no pós-operatório, a necessidade de analgésicos e o parâmetro de infecção. |
| (EZEIKE et al., 2021) | Comparar a eficácia da profilaxia antibiótica de curta duração (1 g de ceftriaxona + 500mg de metronidazol após o clampeamento do cordão umbilical) e longa duração (ceftriaxona intravenosa 1g 12/12 horas + 500mg de metronidazol 8/8 horas por 24 horas, ou então cefuroxima oral 500mg duas vezes ao dia + metronidazol 400mg três vezes ao dia por cinco dias) para cesariana. | Os antibióticos de curta duração têm eficácia comparável aos antibióticos de longa duração na prevenção da morbidade infecciosa pós-cesariana. |
| (HONG et al., 2016) | Determinar a eficácia e o custo da quimioprofilaxia com antibióticos na redução da morbidade infecciosa em mulheres de baixo risco submetidas a parto cesáreo eletivo. | Em mulheres de baixo risco submetidas a parto cesáreo eletivo a termo, antibióticos profiláticos não reduziram o risco de infecção pós-operatória, mas aumentaram significativamente o custo da hospitalização. |
Fonte: os autores.
Os 18 estudos incluídos, associam as medidas que podem impactar na redução de infecção de ferida operatória em pós cesariana. Dentre os estudos selecionados, aproximadamente 34% (n=6) dos artigos, constando na maioria, abordagem de terapia profilática com antibióticos, analisando diversas variáveis, desde cenários de menor risco, como também comparando grupos de risco para o desfecho em questão. Valent et al. (2017) que avaliou um grupo de mulheres obesas. Já Temming et al. (2017) aborda uma revisão de literatura, estudou não só mostra o desfecho do uso de antibióticos, mas também de antissepsia, incisão e técnica de sutura.
Outras evidências avaliadas no presente artigo foram: questões de antissepsia encontradas em 22% (n= 4) dos artigos analisados nos resultados, que compararam principalmente a eficácia entre clorexidina alcoólica e a iodopovidona; também em 22% (n=4) desses artigos, estudou-se técnicas de sutura; Já 22% (n=4) dos artigos exploraram o efeito da limpeza vaginal. Os resultados mostram medidas adicionais menos usuais em 11% (n=2) como foi exposto nos estudos de Çetin et al. (2018) acerca irrigação salina subcutânea e Mahomed et al. (2016) sobre irrigação de iodopovidona (Betadine) na ferida antes do fechamento da pele.
2.3 DISCUSSÃO
2.3.1 TERAPIA ANTIBIÓTICA
De acordo com Berghella (2021), preconiza-se a administração de cefazolina em dose única, 60 minutos antes da incisão na pele, a posologia usual é de 2 g para mulheres < 120 kg e 3g para mulheres com ≥ 120 kg. Adiciona-se ao esquema uma dose de azitromicina 500 mg por via intravenosa para pacientes com ruptura de membranas, ou em trabalho de parto. Atualmente, acerca da profilaxia antibiótica, as evidências mostram benefícios, porém o uso indiscriminado de antibióticos pode vir a ocasionar aumento nos custos dos cuidados de saúde, efeitos colaterais e desenvolvimento de organismos resistentes, sendo necessário estudos que consigam classificar quais pacientes realmente necessitam de profilaxia, onde os benefícios superam os riscos.
De fato, os resultados corroboram com o uso adjuvante de azitromicina 500 mg dose única na profilaxia, visto que Alan et al. (2016) evidenciou que o esquema de espectro estendido mostrou redução do risco de infecção pós-operatória em cesariana não programada, realizada em pacientes já em trabalho de parto ou após a ruptura da membrana. Adicionalmente, revelou-se também redução dos índices de endometrite no pós-operatório. Outro dado importante, é que os benefícios se mostraram constantes dentro dos subgrupos pré-especificados, incluindo local clínico e tempo de administração do medicamento em relação a incisão da pele.
Dada a alta prevalência de obesidade, e conhecendo a associação dessa população com risco aumentado para infecções de sítio cirúrgico Valent et al. (2017) investigou adicionar a profilaxia com cefalosporina intravenosa padrão pré-operatória um esquema de espectro estendido com cefalexina oral 500 mg associado à metronidazol 500 mg, 8/8 horas por um total de 48 horas após o parto cesáreo em pacientes obesas, e observou-se um desfecho favorável para as pacientes que receberam esse tratamento em relação ao placebo. Reconhecendo os benefícios de uma boa recuperação pós-operatória, pode ser uma estratégia adequada na abordagem desse grupo. No entanto Berghella (2021) contrasta que esquemas de espectro estendido devem ser avaliados clinicamente, e recomenda a prescrição apenas para pacientes obesas com fatores de risco adicionais para ISC (por exemplo, trabalho de parto, ruptura de membranas, imunossupressão, diabetes pré-gestacional).
Ademais, outras classes de antibióticos poderiam ser consideradas. Berghella (2021) evidencia que cefalosporinas de primeira e segunda geração (por exemplo, cefazolina, cefoxitina) e penicilinas de amplo espectro mais inibidores de betalactamase (por exemplo, amoxicilina mais ácido clavulânico, ampicilina com sulbactam) parecem ser igualmente eficazes na prevenção de infecções maternas (endometrite, infecção de ferida) após parto cesáreo. Mohammed et al. (2020), avaliando em paciente sem fatores de risco o uso de amoxicilina + ácido clavulânico administrado em momentos diferentes, evidenciou que 2 doses de amoxicilina + ácido clavulânico 1,2 g por via intravenosa (Primeira dose 60 minutos antes da incisão e a segunda dose 12 horas após a primeira dose) foi tão eficaz quanto quando administrado no pós-operatório por 7 dias, em relação a morbidade infecciosa, porém tem como vantagens o custo reduzido e menos efeitos colaterais. Esse estudo mostrou benefício no uso de amoxicilina + ácido clavulânico como profilaxia para prevenção de ISC, porém, apesar de as evidências atuais relatarem eficácia semelhante entre esse fármaco e a cefazolina, não se encontrou ensaios clínicos que comparem a eficácia das duas drogas, ainda por cima a administração da cefalosporina em dose única parece ser mais cômoda na prática clínica, e não tem resultados satisfatórios (TEMMING et al., 2017; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017).
Outrossim, Ezeike et al. (2021), conclui que a profilaxia antibiótica de curta duração com (ceftriaxona 1 g + metronidazol 500 mg após o clampeamento do cordão umbilical), é eficaz, porém esse estudo é realizado na Nigéria, onde o esquema padrão é (ceftriaxona intravenosa 1 g 12/12 horas + 500 mg de metronidazol 8/8 horas por 24 horas, ou então cefuroxima oral 500 mg duas vezes ao dia + metronidazol 400 mg três vezes ao dia por cinco dias) para cesariana.
Visto que ainda há incertezas sobre os efeitos da profilaxia antibiótica, questões sobre escolha de antibióticos (seja de espectro estreito ou amplo), momento de administração (antes da incisão na pele ou após o clampeamento do cordão umbilical), dose e duração do uso (BERGHELLA, 2021). Essas dúvidas levaram a uma chamada para mais pesquisas sobre os riscos potenciais de exposição à profilaxia antibiótica. Assim, Hong et al. (2016) concluiu que o uso de antibiótico profilático em mulheres sem fatores de risco, não trouxe benefícios, não modificou o risco de infecção pós-operatória, assim como aumentou significativamente o custo da hospitalização.
Logo, é certo que atualmente as evidências mostram que os esquemas profiláticos são válidos, o que se deve buscar são estratégias de estratificação de risco para identificar os melhores candidatos à profilaxia antibiótica. No entanto, a ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) recomenda que, até que esses dados estejam disponíveis, deve-se administrar antibióticos antes de todos os partos cesáreos (BERGHELLA, 2021).
2.3.2 ANTISSEPSIA CUTÂNEA
Em relação ao preparo cirúrgico da pele, o Manual da Anvisa (2017), preconiza que deve ser realizada a degermação do local próximo da incisão cirúrgica antes de aplicar solução antisséptica. No entanto, a antissepsia é indicada tanto com solução alcoólica de clorexidina quanto de Iodopovidona. Congruente com os resultados de Springel et al. (2017), que demonstraram taxas semelhantes de ISC e endometrite, quando comparado a preparação de pele usando iodopovidona e clorexidina alcoólica. Concluindo que, iodopovidona ainda pode ser considerado aceitável para antissepsia de sítio cirúrgico pré-operatório para cesariana. Contudo, a ACOG e as Diretrizes da Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) para cuidados intraoperatórios em parto cesáreo recomendam o uso de clorexidina alcoólica na preparação do local de cirurgia abdominal na preparação antes do parto cesáreo. Assim como propõe Tuuli et al. (2016) e Luwang et al. (2021), ao demonstrar que o uso de clorexidina alcoólica na antissepsia cutânea pré-operatória reduziu o risco de ISC em relação ao iodopovidona. Embora esse último estudo não tenha atingido significância estatística. A literatura atual e prática clínica apoiam que as soluções antissépticas à base de clorexidina são superiores às soluções antissépticas base de iodo.
2.3.3 TÉCNICAS DE INCISÃO E SUTURA
Os fatores que influenciam o risco de infecção podem incluir o material de sutura para o fechamento da pele e fechamento da fáscia subcutânea. Entretanto, Berghella (2021) propõe que a escolha da sutura seja baseada na preferência pessoal. Ensejando em um grande ensaio clínico randomizado que não demonstrou diferenças estatísticas significativas entre o uso de fios absorvíveis versus não absorvíveis no resultado materno.
Até o momento, as evidências não estão claras, e os estudos disponíveis ainda não tem dados de forte impacto. Levando isso em consideração, Alalfy et al. (2019) e Marrs et al. (2019) avaliaram o desfecho nas pacientes obesas, grupo de maior risco para ISC. O primeiro estudo ainda concluiu que ao realizar o fechamento da ferida subcutânea a técnica interrompida de sutura é superior à técnica contínua no que diz respeito às complicações da ferida. Essa recomendação pode ser uma informação importante aliada, já que a ANVISA (2017) orienta para fechamento de tecido subcutâneo com mais de 2 cm de espessura.
Em contrapartida, Poprzeczny et al. (2020) sugere que, o fechamento da fáscia subcutânea e sutura da pele com fio absorvível, está associada a um risco aumentado de infecção da ferida pós-operatória. Inicialmente, não parece ser uma evidência forte, porém, pode ter relevância clínica significativa devido às taxas crescentes de sobrepeso e obesidade materna. É necessário pesquisas adicionais, que possam comparar a eficácia do fechamento ou não fechamento da fáscia em mulheres com IMC alto e o material de sutura da pele apropriado nessa população para que possamos considerar essa recomendação (PORRECO, 2021).
2.3.4 LIMPEZA VAGINAL PRÉ-OPERATÓRIA
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2021) em 2015, lançou em nota que a limpeza vaginal de rotina com clorexidina durante o trabalho de parto com a finalidade de prevenir morbidades infecciosas não era recomendado. Porém, essa indicação foi baseada em evidências de qualidade moderada. Desse modo, em 2021, a OMS substituiu essa orientação, atualmente preconizando que antes do procedimento cirúrgico da cesárea seja realizada a preparação vaginal com iodopovidona ou gluconato de clorexidina, de base não alcoólica (evitando provocar irritação da mucosa). A duração do preparo vaginal deve ser entre 30 segundos e 1 minuto, buscando menos exposição materna e fetal. Assim, por ser um procedimento invasivo, é importante que a paciente esteja ciente deste procedimento, e que a técnica seja realizada de maneira adequada, a fim de reduzir os danos à gestante e ao feto. Essa recomendação se aplica a todas as mulheres submetidas a cesariana, independentemente do risco basal de morbidade infecciosa após a cirurgia (ou seja, para cesariana em mulheres antes ou durante o trabalho de parto e mulheres com membranas intactas ou rompidas).
Os autores concordam com essa recomendação, como demonstra os resultados tanto há benefício com solução de iodopovidona a 10% evidenciado por Aref (2019). Como também, Ogah et al. (2021) e Ahmed et al. (2017) relataram redução das taxas de morbidade infecciosa pós-cesariana com uso de gluconato de clorexidina a 1,0% e clorexidina 0,25% respectivamente. Göymen et al. (2017), adicionalmente apresentou que o uso do iodo povidine pode reduzir a dor no pós-operatória, a necessidade de analgésicos, sendo um critério interessante, visto que dos parâmetros de infecção as duas substâncias parecem ser bem semelhantes.
2.3.5 IRRIGAÇÃO DE FERIDA
Existem poucos dados acerca da irrigação da ferida intraoperatória com solução para prevenir infecções. Essa irrigação pode ser realizada com diferentes soluções, mas o soro fisiológico (cloreto de sódio 0,9%) é a solução mais comumente usada (MUELLER et al., 2015). O estudo de Mahomed et al. (2016), não relatou benefício com a irrigação de iodopovidona (Betadine) após o fechamento da fáscia e antes do fechamento da pele. Contudo, Çetin et al. (2018), mostrou que a irrigação com solução salina do tecido subcutâneo diminuiu a ocorrência de hematoma e seroma pós-operatório em mulheres submetidas a cesarianas primárias. É um dado interessante, que pode ser considerado e avaliado pelas instituições, visto que essa medida não é utilizada de forma rotineira, nem foi encontrada como sugestão nos protocolos utilizados até o momento.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Respondendo a questão norteadora desta pesquisa, as principais formas de impactar na prevenção e ajudar no controle da infecção de ferida de sítio cirúrgico pós-cesariana foram terapia antibiótica, antissepsia cutânea, técnicas de incisão e sutura, limpeza vaginal pré-operatória e irrigação de ferida. A terapia profilática antibiótica, que atualmente é recomendada para o uso de todas as mulheres no parto cesáreo, até que se possa buscar estratégias de estratificação de risco para identificar melhor as candidatas à profilaxia antibiótica. Em relação à antissepsia cutânea, a literatura atual e prática clínica apoiam que as soluções antissépticas à base de clorexidina são superiores às soluções antissépticas à base de iodo. Nesse sentido, no que se refere a técnicas de incisão e sutura, os estudos analisados não foram conclusivos quanto ao uso de determinada técnica, tipo de incisão ou tipo de fio, quando se leva em consideração o maior risco por ISC por mães com IMC aumentado. Quanto à limpeza vaginal pré-operatória, há evidências positivas do uso da preparação vaginal com iodopovidona ou gluconato de clorexidina, de base não alcoólica, antes do procedimento cirúrgico de cesárea seja realizado. Já em relação a medidas de irrigação, foram encontradas evidências do uso de irrigação com solução salina do tecido subcutâneo, onde diminuiu a ocorrência de hematoma e seroma pós-operatório em mulheres submetidas a cesarianas primárias. Portanto, dentro do contexto atual, as estratégias utilizadas na prevenção de ISC são eficazes e viáveis para serem consideradas e aplicadas pelas instituições nos protocolos de rotina de uma sala de parto.
REFERÊNCIAS
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[1] Residente de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de Misericórdia de Sobral. Bacharel em Medicina pela Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte. ORCID: 0000-0002-29701519.
[2] Discente do curso de Medicina do Centro Universitário INTA – UNINTA. ORCID: 0000-0002-866-2675.
[3] Médico formado pelo Centro Universitário Uninovafapi. ORCID: 0000-0001-5390-0983.
[4] Discente do curso de Medicina do Centro Universitário Fametro. Manaus – AM. ORCID: 0000-0002-40241971.
[5] Orientador. Preceptor da Residência de Ginecologia e Obstetrícia pela Santa Casa da Misericórdia de Sobral. Médico formado pela Universidade Federal do Ceará. Sobral – CE. ORCID: 0000-0002-61-84-9724.
Enviado: Janeiro, 2021.
Aprovado: Março, 2022.
