Intoxicação Por Carambola Na Insuficiência Renal Crônica

ARTIGO ORIGINAL

RUIZ, Sandra Silva Datore ^[1], OLIVEIRA, Jozani Alves Martins ^[2]

RUIZ, Sandra Silva Datore. OLIVEIRA, Jozani Alves Martins. Intoxicação Por Carambola Na Insuficiência Renal Crônica. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 12, Vol. 04, pp. 194-204 Dezembro de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

O objetivo deste trabalho é destacar os riscos da intoxicação da fruta carambola em pacientes com insuficiência renal crônica. O presente estudo foi realizado com bases de revisão bibliográfica devido à escassez de material sobre o assunto da referida pesquisa, estudando os efeitos da fruta carambola em portadores de insuficiência renal, pois ela contém uma neurotoxina que não é devidamente eliminada pela via renal, em pacientes com DRC, a neurotoxina não é devidamente excretada, ocorrendo elevação de seus níveis séricos, o que permitiria sua passagem pela barreira hematoencefálica e consequente ação sobre o Sistema Nervoso Central. As pesquisas encontraram associação entre consumo de carambola e intoxicação em pacientes com insuficiência renal crônica. A fruta possui uma substância tóxica chamada caramboxina, que é a principal responsável pelos efeitos descritos. O tratamento hemodialítico é o mais eficiente, especialmente nos casos mais graves caracterizados por confusão mental. Por isso, é importante alertar aos pacientes com doença renal crônica DRC a não consumirem carambola.

Palavras chave: insuficiência renal crônica, intoxicação, carambola.

INTRODUÇÃO

A insuficiência renal crônica é doença de elevada morbidade e mortalidade e sua incidência e prevalência em estágio terminal têm aumentado progressivamente a cada ano. Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, as principais causas de insuficiência renal crônica são hipertensão arterial, glomerulonefrite e diabetes mellitus.

O objetivo deste trabalho com base de revisão bibliográfica visa destacar os riscos da intoxicação pela carambola em pacientes com insuficiência renal crônica e a prevenção aos portadores e não portadores da doença.

A insuficiência renal crônica (IRC) é considerada um problema de saúde pública, pois o número de pacientes vem aumentado em escala alarmante ao passar dos anos (ROMÃO JUNIOR, 2004). Segundo o censo de diálise realizado no Brasil em 2012, 97.586 pacientes foram submetidos ao tratamento hemodialítico e, destes, 83,9% eram atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (SESSO et al., 2014).

A Insuficiência Renal Crônica consiste na lesão dos rins com perda progressiva e irreversível das funções glomerular, tubular e endócrina, sendo causada principalmente pela hipertensão arterial e pela diabetes mellitus (MARCONDES, 1994). Na fase mais avançada da doença, os rins não conseguem mais manter o funcionamento normal, consequentemente, tornam-se incapazes de desempenhar suas múltiplas e essenciais atividades homeostáticas (ROMÃO JUNIOR, 2004), (SILVA et al 2016).

Grande parte das lesões renais não possuem tratamento e tendem a progredir para estágios mais avançados da doença, causando complicações tais como: hipertensão, anemia, doença óssea, desnutrição, acidose metabólica e, ainda, complicações cardiovasculares (BASTOS; CARMO, 2004).

Diversos fatores elevam o risco de mortalidade em pacientes com nefropatia crônica, principalmente idade, presença de diabetes e número de comorbidades associadas.

Diversos autores relatam que a carambola possui uma neurotoxina a qual pode levar doentes renais crônicos à morte. A fruta carambola pertence á família da oxalidaceae. Sua possível origem foi no Sri-Lanka e nas ilhas Molucas, mas há vários séculos vem sendo cultivada no sudoeste da Ásia e Malásia.

No Brasil esta árvore frutífera foi introduzida em 1817, sendo utilizada popularmente como estimulante do apetite, antidiarreico e febrífugo, a fruta contém uma neurotoxina capaz de provocar graves alterações neurológicas em pacientes com histórico de nefropatia crônica. Dentre estas alterações podemos observar desde quadros leves, como soluços e confusão mental, até quadros mais sérios, como convulsões levando ao óbito. A toxina da carambola é uma substância de baixo peso molecular, solúvel em água e termoestável, tendo uma ação perturbadora predominante no sistema GABAérgico, decorrente da alteração da ligação do sistema GABA e seus receptores. O quadro clínico dos pacientes intoxicados pela carambola, segundo um estudo, foi evidenciado pela administração do suco da fruta em camundongos intracerebroventricular, revelando um composto neurotóxico que altera o funcionamento do SNC.

A intoxicação por carambola foi descrita pela primeira vez em 1980, por Munir e Lam, na Malásia, onde se verificou um efeito depressor da fruta sobre o sistema nervoso central.

Apesar de passados quase trinta anos desde a primeira descrição, ainda não há um consenso a respeito da natureza da toxina responsável pelos efeitos da carambola sobre o sistema nervoso central.

Neto et al. reforçaram a correlação entre a carambola e a indução de convulsões tônico-clônicas. Em 2001, Chen et al. e Fang et al. correlacionaram o alto nível de oxalato na carambola com o desenvolvimento de nefropatia aguda em ratos e, mais recentemente, Fang et al. Em seu estudo de 2007, demonstraram o importante papel do oxalato na neurotoxicidade da carambola, induzindo mioclonia e convulsões tônico-clônicas em ratos nefrectomizados, alimentados com extrato de carambola. Assim como a natureza das alterações neurológicas, o tratamento para a intoxicação por carambola ainda não está bem estabelecido. Sabe-se que a hemodiálise é a melhor opção e que a diálise peritoneal não deve ser indicada, uma vez que não apresenta resultados satisfatórios.

O grande dilema é a escolha do tipo de hemodiálise. Chan et al., em seu estudo publicado em 2009, apresentaram três pacientes que tiveram piora dos sintomas neurológicos após hemodiálise convencional, e que responderam prontamente a seções de 8 horas de hemodiálise com carvão ativado.

METODOLOGIA

O presente estudo foi realizado com bases de revisão bibliográfica devido a escassez de material sobre o assunto da referida pesquisa, estudando os efeitos da fruta carambola em portadores de insuficiência renal, os principais meios de pesquisa foram artigos científicos, periódicos, livros e sites.

DESENVOLVIMENTO

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é a fase mais avançada da Doença Renal Crônica (DRC), quando, na fase chamada terminal, os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente (ROMÃO, 2004). A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é caracterizada pela perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais exócrinas (filtração, reabsorção e secreção de substâncias na urina) e endócrinas (redução na produção de eritropoietina e 1,25-diidroxicolecalciferol) (SANTOS et al., 2013).

Nesta condição, o volume e a composição de solutos não podem ser regulados pelos rins, fazendo com que os pacientes desenvolvam edema, acidose metabólica e hipercalemia (ABBAS et al., 2010). Complicações neurológicas, cardiovasculares e gastrintestinais podem aparecer após a uremia aparente (ABBAS et al., 2010).

Geralmente, no início, a fase de insuficiência renal é assintomático, o que resulta em uma real necessidade de monitorização e acompanhamento da doença nos estágios iniciais para sua prevenção e controle (ROSO et al., 2014). Os sinais e sintomas que frequentemente aparecem quando a doença se torna mais avançada são: disúria, polaciúria, nictúria, edema em membros inferiores e ao redor dos olhos, dor lombar, anemia, náusea, oligúria e anúria (RODRIGUES; NAKAHATA, 2012).

Essa afecção vem atingindo cada vez mais os indivíduos devido à etiologia da doença, uma vez que o envelhecimento da população e o aumento do número de portadores de hipertensão e diabetes mellitus resultam nessa possibilidade, uma vez que estas são as principais morbidades associadas ao desenvolvimento da disfunção renal (ABBAS et al., 2010). Associado a isso, de acordo com os dados do censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2011, denota-se que a IRC tornou-se um problema de saúde pública devido a sua alta taxa de morbidade e mortalidade (RODRIGUES; NAKAHATA, 2012; SIVIERO; MACHADO; CHERCHIGLIA, 2014).

A incidência e a prevalência de IRC no Brasil estão aumentando e têm prognóstico desfavorável e tratamentos caros. Lamentavelmente, a IRC ainda é subdiagnosticada e tratada inadequadamente, ocasionando uma perda de oportunidade para o paciente de ter uma qualidade de vida melhor (BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010). Com o diagnóstico da doença é possível tratar o paciente de forma conservadora ou com diálise, a fim de impedir a progressão da piora da função renal. A diálise pode ser peritoneal ou hemodiálise. (BARBOSA et al., 2006; MACHADO; PINHATI, 2014).

A CARAMBOLA

A carambola é o fruto da caramboleira (Averrhoa carambola ), uma árvore ornamental de pequeno porte, da família das Oxalidaceae. Possui flores brancas e purpúreas. É largamente usada como planta de arborização de jardins e quintais. É originária da Índia, sendo muito conhecida na China. (FERRREIRA et al 1986).

Acredita-se que tenha se originado no Sri-Lanka e nas ilhas Molucas, mas vem sendo cultivada no sudeste da Ásia e Malásia por vários séculos e aclimatada em vários países tropicais como o Brasil. A fruta mede de 6 a 13 centímetros de comprimento, com 5 ou 6 proeminências longitudinais. Fatias cortadas transversalmente possuem a forma de estrela, que lhe dá o nome na literatura inglesa de “star fruit”.

A Carambola é oriunda do francês carambole. Foi introduzida no Brasil em 1817, sendo plantada em praticamente todo o território brasileiro. É muito popular na Região Nordeste do Brasil. De sabor agridoce, com coloração variando do verde ao amarelo, dependendo do grau de maturação, rica em sais minerais (cálcio, fósforo e ferro) e contendo vitaminas A, C e do complexo B, a carambola é considerada uma fruta febrífuga (que serve para combater a febre), antiescorbútica (que serve para curar a doença escorbuto – carência de vitamina C, e que se caracteriza pela tendência a hemorragias) e, devido à grande quantidade de ácido oxálico, estimulador do apetite.

O seu suco pode ser usado para tirar manchas de ferro, de tintas e ainda limpar metais. Sua casca é utilizada como antidisentérico, por possuir alto teor de tanino – cujo poder adstringente pode prender o intestino.

NEUROTOXIDADE DA CARAMBOLA

O primeiro relato da neurotoxicidade da carambola apareceu na década de 80, na Malásia, sendo descrito por Muir e Lam (1980), os quais verificaram um efeito depressor da fruta sobre o sistema nervoso central (SNC) a partir de um extrato da carambola que foi injetado por via intraperitoneal em camundongos normais, resultando em convulsões. Acredita-se que uma neurotoxina excitatória seja a responsável, sendo proposto o oxalato como um possível candidato para a ação depressora e toxicidade neurológica da fruta (TSE et al., 2003).

Quando ingerida por pessoas com insuficiência renal crônica, está relacionada ao aparecimento de sintomas neurológicos. Em trabalhos iniciais, esses sintomas foram descritos em pacientes renais crônicos submetidos a tratamento dialítico.

A ingestão de carambola pode ser fatal para pacientes com doença renal crônica DRC, pois ela contém uma neurotoxina que não é devidamente eliminada pela via renal. Em indivíduos sem nefropatias, a neurotoxina presente na carambola é absorvida, distribuída e excretada pela via renal, sem comprometimentos ao organismo. Já em pacientes com DRC, a neurotoxina não é devidamente excretada, ocorrendo elevação de seus níveis séricos, o que permitiria sua passagem pela barreira hematoencefálica e consequente ação sobre o SNC.

Essa neurotoxina presente na carambola pode atravessar a barreira hematoencefálica, a qual é uma estrutura membranica que atua principalmente para proteger o SNC de substâncias químicas presentes no sangue (NETO; ROBL; NETTO, 1998; TSE et al., 2003).

Chang e cols descreveram o primeiro caso de paciente em tratamento conservador que após a ingestão de carambola foi a óbito. Em seguida a esse relato ocorreram vários outros, totalizando 14 pacientes. Desses 14 pacientes, 4 foram a óbito e o restante se recuperou após tratamento dialítico ou observacional. Na literatura, além desses 4 casos de óbitos em renais crônicos submetidos a tratamento conservador, foram descritos 15 pacientes renais crônicos em diálise que foram a óbito após a ingestão de carambola. Os pacientes que vão a óbito geralmente são aqueles nos quais não foi oferecido nenhum tratamento dialítico ou que esse mesmo tratamento foi iniciado tardiamente.

Recentemente, foi isolada a neurotoxina presente na carambola, que os autores denominaram de caramboxina. É uma molécula similar à fenilalanina, com fortes propriedades agonistas dos receptores glutamatérgicos, produzindo hiperexcitabilidade cerebral.

Molécula da Carambola Caramboxina:

De acordo com pesquisadores a molécula é bastante instável, porque é derivada de um aminoácido natural e o organismo a confunde. A alta solubilidade em água deveria fazê-la ir embora pela filtração renal, mas, se o paciente não filtra, essa molécula fica na circulação. Em seguida, mascarada, ela  penetra, chega ao sistema nervoso central e pode causar vários danos. (USP 2013).

Além dos efeitos neurotóxicos em pacientes com doença renal crônica DRC, a quantidade de oxalato existente no fruto pode provocar lesões renais agudas em indivíduos com função renal normal. A carambola pode apresentar quantidades de sais solúveis de oxalato que variam de 80 mg/dL a 730 mg/dL.12 Portanto, pode provocar duas patologias distintas: a neurotoxicidade e a nefrotoxicidade.

Em pacientes urêmicos, o primeiro surto da neurotoxicidade da carambola foi descrito em 1993, em que oito pacientes em hemodiálise desenvolveram soluços após a ingestão da fruta, mas sem apresentar sintomas neurológicos. Sugere-se que as alterações da consciência estão associadas a um pior prognóstico (NETO et al., 2003).

Embora a incidência de uma pessoa sem histórico de DRC passar mal após o consumo de carambola ser pequena, não quer dizer que elas não corram riscos. Dois estudos dessa revisão mostraram que o alto teor de ácido oxálico presente na carambola pode eventualmente produzir insuficiência renal aguda, cálculos renais e neurotoxicidade em indivíduos mais sensíveis. Por isso, recomenda-se evitar o consumo da fruta.

SINTOMAS DA INTOXICAÇÃO POR CARAMBOLA

De acordo com Pinheiro (2017), o primeiro sintoma da intoxicação pela carambola costuma ser um quadro de soluço, que é persistente e não responde a nenhuma das formas de tratamento habituais Os soluços surgem habitualmente de 1 a 4 horas após o consumo da fruta, mas há casos em que o intervalo de tempo é de até 24 horas. Após os soluços, os sintomas que costumam surgir, não necessariamente nessa ordem, vômitos, dor lombar, fraqueza muscular, formigamento e perda da sensibilidade nos membros, insônia, agitação psicomotora, confusão mental, crise convulsiva, hipotensão arterial, insuficiência respiratória, coma e óbito.

O diagnóstico da intoxicação pela caramboxina é relativamente fácil em pacientes com insuficiência renal, que apresentam soluços incoercíveis e relatam consumo recente de carambola para o seu nefrologista. Por outro lado, o diagnóstico é muito difícil nos pacientes que chegam ao médico já em estágios avançados de intoxicação, com convulsões, fraqueza muscular ou coma. A maioria dos médicos pensa primeiro em AVC ou em outras causas de intoxicação, pois a toxicidade da carambola não é muito conhecida entre os médicos que não são nefrologistas ou neurologistas. Se o paciente ou os familiares não referirem o consumo de carambola, é pouco provável que o médico vá pensar inicialmente nessa hipótese. (PINHEIRO, 2017).

Ainda Pinheiro (2017), relata que indivíduos com disfunção renal não devem consumir a carambola. Quanto mais grave for à disfunção renal, maior é o risco de intoxicação fatal, mesmo com pequenas quantidades da fruta, indivíduos saudáveis devem evitar o consumo de carambola em grandes quantidades ou sob a forma de extratos ou concentrados. Não se deve consumir carambola em jejum.

A intoxicação por carambola é provavelmente muito mais comum do que se imagina, mas boa parte dos casos não são reconhecidos. O surgimento de soluço persistente após o consumo de carambola é um sinal muito sugestivo de intoxicação. Qualquer um nessa situação deve procurar rapidamente apoio médico.

TRATAMENTO

Entre os tipos de tratamentos disponíveis na insuficiência renal crônica tem-se a hemodiálise como a melhor opção e recomenda-se não utilizar a diálise peritoneal, já que esta não apresenta resultados satisfatórios, fato este provavelmente relacionado ao peso molecular da neurotoxina (NETO et al., 2003). A dúvida é quanto à escolha do tipo de hemodiálise. Chan e outros (2009) apresentaram três pacientes que tiveram piora dos sintomas neurológicos após hemodiálise convencional, e que responderam prontamente a seções de 8 horas de hemodiálise com carvão ativado. A hemodiálise diária, com duração de 5 a 10 horas, parece ser a melhor opção de tratamento. Nos casos mais graves, a diálise contínua tem melhores resultados, principalmente porque o efeito rebote é comum (WU et al., 2007).

De acordo com a literatura, o tratamento hemodialítico é o mais eficiente, especialmente nos casos mais graves caracterizados por confusão mental. A diálise peritonial nesses casos não deve ser utilizada, porque é ineficaz. Métodos contínuos de hemodiálise podem ser ainda mais eficazes nos casos muito graves com repercussões hemodinâmicas e/ou status epilepticus, devido ao efeito rebote que ocorre nos casos de intoxicação. Mesmo a hemodiálise convencional deve ser oferecida diariamente em tempos que podem variar de 6 a 8 horas/dia por esse mesmo motivo. Houve casos que a hemodiálise foi realizada diariamente com um tempo mínimo de 8 horas/dia na maior parte do período.

Apesar da hemodiálise precoce e agressiva estar evitando o óbito de pacientes gravemente intoxicados, esta nem sempre é suficiente em pacientes com IRC. Diante disso, a hemoperfusão tem sido indicada, oferecendo benefícios adicionais na medida em que podem reservar disfunção neurológica nesses pacientes, pois foi relatado melhora significativa da consciência após 1 dia de hemoperfusão. A natureza lipossolúvel desta toxina pode explicar o porque da hemoperfusão poder ser mais eficaz do que a hemodiálise (CHEN; FANG; LIN, 2005; WU et al., 2007).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As pesquisas encontraram associação entre consumo de carambola e intoxicação em pacientes com insuficiência renal crônica. A fruta possui uma substância tóxica chamada caramboxina, que é a principal responsável pelos efeitos descritos.

Por isso, é importante alertar aos pacientes com doença renal crônica DRC a não consumirem carambola. Esse papel de advertência deve ser assumido pelos profissionais de saúde, principalmente pelos médicos e nutricionistas, os responsáveis pela orientação correta a respeito do consumo da carambola por pacientes renais, tanto em tratamento conservador como dialíticos.

A intensificação da diálise deve ser instituída em todos os pacientes sintomáticos, o mais cedo possível, sendo o tratamento normalmente por hemodiálise, com ou sem hemoperfusão.

Além disso, recomenda-se que pessoas com função renal normal também evitem a ingestão da fruta, tanto na forma de suco como in natura como forma de prevenção de futuras doenças renais.

Portanto uma adequada educação em saúde sobre a insuficiência renal crônica é imprescindível no tratamento de doentes renais crônicos.

REFERÊNCIAS

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VANELLI. P.C et al. Carambola (Averrhoa carambola): sua neurotoxicidade e abordagens terapêuticas. HU Revista, Juiz de Fora, v. 40, n. 3 e 4, p. 129-133, jul./dez. 2014. Disponível em: <https://hurevista.ufjf.emnuvens.com.br/hurevista/article/viewFile/2378/788>. Acesso em 10 de junho de 2017.

^[1] Estudante do 9º período de Medicina na Universidade Brasil- Campus Fernandópolis/SP.

^[2] Fonoaudióloga Clínica, Formada pela Fundação Educacional de Fernandópolis. Especialização em Disfagia Orofaríngea pelo CEFAC – São José do Rio Preto.

Enviado: Setembro, 2018

Aprovado: Dezembro, 2018