ARTIGO DE REVISÃO
DUARTE, Cláudia da Silva [1], SANTOS, Fabíola Rosa [2], SILVA, Fernanda Felipe Oliveira da [3], NASCIMENTO, Júlio César Coelho do [4]
DUARTE, Cláudia da Silva. Et al. Qualidade de vida de mulheres submetidas à mastectomia: um estudo bibliográfico frente ao impacto biopsicossocial. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 05, Vol. 05, pp. 109-123 Maio de 2019. ISSN: 2448-0959
RESUMO
Dentre os tipos de câncer (CA), o de mama é o mais temido entre o sexo feminino devido ao impacto biopsicossocial causado pelo enfrentamento da doença, principalmente quando o tratamento envolve a mastectomia parcial ou total. Diante disso, o estudo objetivou avaliar através da literatura científica o reflexo da mastectomia na qualidade de vida das mulheres durante o tratamento do CA de mama. Para responder a esse objetivo, optou-se pela revisão bibliográfica. A pesquisa foi realizada principalmente na Biblioteca Virtual em Saúde-BVS. Como critério de inclusão foram selecionadas produções científicas publicadas na íntegra nos idiomas Inglês, Espanhol, Português e Francês nos anos de 2013 a 2019 disponíveis pela plataforma. Os resultados apontaram que, o enfrentamento do CA de mama é um processo complexo sobretudo para as mulheres mais jovens. Isso dá principalmente pela repercussão psicológica provocada pela luta contra a doença, visto que envolve desfavoravelmente a compreensão da sexualidade e da própria imagem pessoal; portanto este fator reflete negativamente na qualidade de vida destas mulheres podendo agravar o quadro da doença. Devido ao impacto causado pelo CA de mama, percebe-se a necessidade de maior atenção para a promoção de saúde no que se refere à prevenção desta doença principalmente no que tange ao diagnóstico precoce, onde há maior índice de sobrevida.
Palavras-chave: Câncer de mama, Mastectomia, Qualidade de Vida.
INTRODUÇÃO
Em 1999, segundo Diógenes, Rezende e Passos (2001, p. 86), o Câncer (CA) de mama representou a terceira maior causa de óbitos por mortalidade geral de câncer no Brasil e a primeira de óbitos por câncer entre as mulheres. Em 2008, segundo o Instituto Nacional do Câncer INCA, (p.187), a mortalidade por CA de mama subiu para a segunda posição no índice geral brasileiro. Em 2017, o Ministério da Saúde afirmou que no ano de 2015, no Brasil, ocorreram 15.403 óbitos relacionados ao CA de mama. Na estimativa levantada pelo INCA, no biênio 2018-2019, o CA de mama ainda está entre os mais incidentes. Estimam-se 59.700 casos novos equivalentes ao risco considerado de 56,33 novas ocorrências para cada 100 mil mulheres.
De modo geral, o câncer possui etiologia multifatorial, sendo originado de combinações de vários fatores subdivididos em causas internas e externas. Dentre as causas internas estão os fatores genéticos, ou seja, a falta de hormônios que pode estar relacionada às condições imunológicas; e entre as causas externas destacam-se os fatores ambientais e de modos de vida, como: tabagismo, inatividade física, alimentação inadequada, excesso de peso, consumo excessivo de álcool, exposição a radiações ionizantes e a agentes infecciosos específicos. O CA de mama pode estar relacionado aos fatores supracitados, todavia este apresenta algumas particularidades que merecem ser destacadas: idade da primeira menstruação inferior 12 anos; menopausa após os 55 anos; mulheres nulíparas[3]; primeira gravidez após os 30 anos; uso de alguns anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal (TRH) na menopausa, especialmente se por tempo prolongado; exposição à radiação ionizante; consumo de bebidas alcoólicas; dietas hipercalóricas (BRITO C et al, 2014).
Para o INCA (2008), o CA de mama é, sem sombra de dúvida, o tipo de CA mais temido entre as mulheres, principalmente pela repercussão psicológica que provoca, visto que envolve desfavoravelmente a compreensão da sexualidade e da própria imagem pessoal.
Dentre os problemas relacionados ao tratamento do CA de mama, a literatura, segundo Vale (2017), aponta a mastectomia como uma alternativa que representa 20% na terapêutica desta doença. Trata-se de um procedimento para a retirada total ou parcial da glândula mamária, com o propósito de reduzir a incidência e melhorar a expectativa de vida das mulheres acometidas pelo CA de mama ou àquelas pertencentes a populações de alto risco.
Silva (2010) afirma que as mulheres não consideram a mama somente como um órgão físico, ela representa grande parte da própria feminilidade e a sua falta, parcial ou até mesmo total, pode desarranjar sua saúde mental e consequentemente social. Em reflexo às estas alterações, a vida afetiva emaranha-se ao processo de enfrentamento da doença.
Partindo destes pressupostos, a presente pesquisa se justifica devido à dificuldade encontrada no enfretamento do tratamento do câncer da mulher, sobretudo no que se refere à valorização e a representação da mama após a mastectomia. Segundo Machado (2011), trata-se de fato comum a interferência desse procedimento nas relações interpessoais, por insegurança, medo, tristeza e preconceito.
Corroborando com Machado, Almeida (2016) afirma que as relações sociais são profundamente abaladas, já que o constrangimento de estar com uma doença estigmatizante, leva a mulher a se afastar do seu convívio social. Pode-se observar que a reconstrução da mama preserva a autoimagem da mulher, e, portanto, proporciona um processo de reabilitação menos traumática.
Considerando tais pressupostos, esta pesquisa foi realizada com a finalidade de obter resposta ao seguinte questionamento: Quais as repercussões negativas que a mastectomia causa na vida social e nos relacionamentos pessoais das mulheres? Assim, o objetivo desta investigação foi avaliar através da literatura científica o reflexo dessa intervenção na qualidade de vida das mulheres durante o enfrentamento no tratamento do CA de mama.
MATERIAIS E MÉTODOS
Ao trata-se de um estudo do tipo revisão integrativa de literatura, este tipo de pesquisa possibilita a síntese do conhecimento acerca do assunto de interesse, além de apontar as lacunas de conhecimento sobre o tema pesquisado. Consiste na análise de pesquisas relevantes para dar suporte à tomada de decisão e consequentemente propiciar melhoria da prática clínica.
Na primeira etapa do estudo, foram elencados o tema e a questão de pesquisa. O tema da pesquisa foi Câncer de Mama. A questão norteadora do trabalho foi: Quais as repercussões negativas que a mastectomia causa na vida social e nos relacionamentos pessoais das mulheres?
Na segunda etapa da pesquisa, foram relacionados os descritores de assunto e as bases de dados a serem pesquisadas. Os descritores foram incluídos por meio da consulta aos Descritores em Ciências da Saúde disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde – Bireme; Banco de Dados em Enfermagem – BDENF; e Scientific Eletronic Libray online – Scielo. Assim, para a busca nas bases de dados nacionais, foram utilizados os seguintes descritores: Qualidade de Vida AND Câncer de Mama AND mastectomia.
Para efetuar buscas nas bases de dados utilizou-se o operador booleano “and” para a combinação dos descritores. O levantamento bibliográfico foi realizado no período entre agosto de 2018 a abril de 2019.
Na terceira etapa da pesquisa, foram estabelecidos os critérios de inclusão – artigos originais, publicados na íntegra, apresentados nos idiomas Português, Inglês, Espanhol e Francês – e a exclusão dos estudos – no formato de editoriais, opiniões ou comentários, monografias, dissertações e teses. Delimitou-se um recorte temporal entre 2014 a 2018 para a escolha das publicações. Assim, a amostra final foi composta por (21) artigos conforme fluxograma apresentado a seguir:
Tabela 1. Trajetória metodológica dos artigos pesquisados
RESULTADOS DISCUSSÃO
Os resultados foram elaborados e discutidos em tópicos, conforme abaixo:
O DIAGNÓSTICO DO CÂNCER
O diagnóstico do câncer de mama é feito através da realização de exames de imagens, em especial a mamografia, somados a outros exames como ultrassonografia e ressonância magnética; biópsia de amostra tecidual e, de forma precoce, através da realização do autoexame da mama (OMS, 2018).
Quando realizado nos estágios iniciais da doença, o diagnóstico precoce aumenta as chances de sobrevida e até mesmo a cura da paciente. Diferentemente do diagnóstico tardio que reflete diretamente nos índices de mortalidade, que variam de 20% em países desenvolvidos e chegam até 80% nos países subdesenvolvidos (SOUSA et al, 2014).
No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) através das Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, que têm como objetivo reduzir a mortalidade por consequência da doença, estabelece que o autoexame seja realizado durante toda a vida adulta, periodicamente. Além disso, a mamografia está entre os exames de rastreio de diagnóstico obrigatório para mulheres entre 50 e 69 anos, a cada dois anos (BRASIL, 2018).
Quando descoberto nos estágios iniciais, as possibilidades de tratamento são maiores, não sendo reduzidas apenas a realização da mastectomia (VALE, 2017). A mastectomia é um procedimento invasivo que causa mutilação na paciente, e que poderia ser substituído por tratamentos menos radicais, como a quimioterapia (BOING et al, 2017).
Além dos exames periódicos e da mamografia, o MS preconiza o rastreio da doença através das Equipes de Atenção Primária de Saúde, no entanto, deve-se levar em consideração que essas ações acarretam riscos e benefícios que devem ser observados, como: riscos de grande número de falso-positivos, que gerariam altas taxas de ansiedade; e benefícios, como o diagnóstico precoce da doença e consequentemente tratamento mais efetivo e menor índices de comorbidades (INCA, 2018).
ENFRENTAMENTO DO CÂNCER
O Câncer de Mama é visto como uma doença repleta de estigmas, logo a pessoa que recebe esse diagnóstico passa a ser oprimida por um sentimento de medo e angústia ao se imaginar submetida a tratamentos agressivos e mutilantes, que acarretarão mudanças drásticas em seu corpo, além da possibilidade da morte (VERENHITACH et al, 2014).
Ao receber o diagnóstico da doença é normal que a paciente espere alternativas de tratamento que fujam da mastectomia, especialmente por temerem a mutilação que o procedimento causa. Entretanto, essa decisão não deve se sobrepor a realização da cirurgia de retirada da mama, uma vez que se a paciente se enquadrar nos critérios para a realização desta intervenção, a mesma deverá ser executada como forma de preservar a vida da mulher (GARCÉS et al, 2016).
A mulher submetida à mastectomia para o tratamento de câncer de mama necessita de atenção e cuidados que vão além de sua condição clínica; ela precisa ser vista através de sua individualidade, bem como sua percepção em relação à vida após o procedimento, e em quais aspectos as mudanças ocorridas irão impactar. Para que isso ocorra, é necessário o envolvimento da família, equipe médica e sociedade amparando a paciente nos aspectos clínico e psicossocial. Grupos de apoio e terapia são alternativas válidas para que ela tenha um a perspectiva positiva perante o enfrentamento da doença, bem como do tratamento proposto (JORGENSEN et al, 2015).
Para mulheres jovens, férteis e socioeconomicamente ativas que recebem o diagnóstico de câncer de mama, o impacto negativo da doença se faz mais presente, e elas tendem a sentir mais dificuldade em lidar com a condição de doente e de se tornarem possivelmente mastectomizadas. Pois, esta mulher, via de regra, tem planos que envolvem sua vida profissional, social, relacionamentos interpessoais e provavelmente a expectativa de construir uma família, e a ideia de estar doente ou que venha a morrer não lhe é palpável. Quando se avalia mulheres mais jovens que estão enfrentando o câncer de mama, além do isolamento social e a aparência após a retirada da mama, outros questionamentos são levantados: Como será sua vida sexual após o término do tratamento? E sua fertilidade, será mantida? Conseguirá ter/ manter um relacionamento estável se passar por uma mastectomia? (FERNANDES et al., 2015).
Em estudo realizado pelo Programa de Pesquisa de Resultados Cirúrgicos de Wisconsin, Departamento de Cirurgia da Universidade de Wisconsin, Madison, Wisconsin e Escola de Saúde Pública da Universidade da Califórnia em Berkeley, Berkeley, Califórnia, EUA, com mulheres jovens em tratamento do câncer de mama, sugere que intervenções de apoio psicossocial para ajudar no enfrentamento da doença, bem como para melhorar sintomas inerentes a doença e aumentar o bem-estar geral da paciente, devem ser implantadas imediatamente e ter duração de 6 a 12 meses. Essas ações devem envolver a comunidade médica, a família e os grupos sociais e religiosos aos quais a paciente pertença. O isolamento social deve ser evitado, e as pessoas destas comunidades são responsáveis por estimulá-la a participar de atividades de recreação, lazer, laborais ou religiosas, nas quais a mesma se sinta bem e inserida (TAYLORA et al., 2015).
Quando se fala em enfrentamento da doença, algumas mulheres têm a necessidade de serem ouvidas, de compartilharem suas dúvidas e medos em relação a vários aspectos do processo de cura para o câncer de mama. Assim, é natural que nos dias atuais, devido à grande facilidade de comunicação disponível à grande parte da população, essas mulheres busquem, por meio de grupos de apoio nas redes sociais, terapias em grupo e relatos de diversas mulheres que já enfrentaram e venceram doença. Esse relacionamento com outras vítimas da doença, bem como de seus familiares e amigos, se tornam apoio e estímulo necessários para que a paciente siga adiante com o tratamento. Ações adjuntas, como yoga, terapia comportamental cognitiva e a prática de atividades físicas também evidenciam uma melhor disposição para o enfrentamento da doença (ADESOYEA et al., 2015).
QUALIDADE DE VIDA E MASTECTOMIA
Qualidade de vida (QV) consiste em uma gama de condições que afeta o indivíduo, de acordo com suas percepções e sentimentos em relação ao bem-estar e também a saúde (OMS, 2018).
A perda ou redução da qualidade de vida é perceptível em pessoas que passam por tratamentos de saúde radicais, e isso inclui mulheres submetidas a cirurgias de retirada da mama na batalha contra o câncer. Além de ter que enfrentar a doença, essas mulheres continuam sendo mães, cônjuges, filhas e amigas de alguém, e nesse cenário cria-se uma sensação vívida de impotência e desesperança.
O tratamento mais comum para o câncer de mama, especialmente ao se ter o diagnóstico mais avançado da doença, é a mastectomia, com a retirada total ou parcial da mama. A ausência da mama acarreta transtornos físicos e emocionais para a paciente, que podem ser percebidos por toda a sua vida, e causam danos no que refere a seus relacionamentos pessoais, profissionais e sociais, além da possibilidade de ocasionar comorbidades psicológicas que a impeçam de ser uma pessoa economicamente ativa e se tornar dependente do estado ou de seus familiares/cônjuges (VARONILIA et al., 2014).
Dessa forma, mulheres que têm a mama retirada, total ou parcialmente, devido à realização da mastectomia, de modo geral, possuem uma percepção negativa de si mesma, seu corpo e suas relações sociais e baixa perspectivas em relação ao futuro, fatores estes que reduzem drasticamente sua qualidade de vida (RODRIGUES et al., 2017).
Essa perca da qualidade de vida é mais perceptível em mulheres jovens, que não realizaram a reconstrução da mama e que são casadas, por estarem em uma idade na qual deveriam ser consideradas economicamente ativas e aptas à reprodução (GALDINO et al., 2017).
Percepção negativa relacionada à sua sexualidade, além de alterações psicológicas como depressão e ansiedade também são fatores que contribuem para a queda da qualidade de vida da mulher mastectomizada. O quadro tende a ser potencializado se a mesma não possuir um relacionamento prévio de qualidade com seu parceiro ou parceira (VERENHITACH et al., 2014).
Outros fatores que afetam a qualidade de vida da paciente são: baixa escolaridade; inatividade laboral; pertencer a classes econômicas menos favorecidas; estar em um relacionamento instável ou não receber apoio psicossocial do estado ou da família (IRARRÁZAVAL et al., 2016).
Mesmo diante do desafio de se viver sem a mama ou parte dela, o que gera uma assimetria mamária perceptível e desconfortável para a paciente, a QV tende a ser maior após o final do tratamento do que os índices notados durante o período que compreende o diagnóstico, intervenções e demais terapias para tratamento da doença. Ainda sem uma mama ou parte dela, o fato de ter vencido a doença alimenta uma certa positividade para essa mulher, inclusive dando impulso para a mesma se tornar motivadora ou incentivadora de outras que venham a ter o mesmo diagnóstico; seja se engajando em grupos de apoio, seja relatando sua luta e consequente vitória perante a batalha contra o câncer de mama (Dujmović et al., 2017).
A reconstrução mamária imediatamente após a realização da mastectomia é o principal anseio das pacientes (especialmente as mais jovens) e fator responsável por aumentar de forma exponencial a QV das mulheres mastectomizadas. Entretanto, a equipe médica que acompanha essa paciente é quem irá avaliar a viabilidade da realização da cirurgia de reconstrução da mama, bem quando será o período ideal para que a intervenção seja realizada (FERNANDES et al., 2015).
No Brasil, o SUS garante a realização da reconstrução mamária para mulheres que realizaram a mastectomia, assegurado pela Lei 12.802/2013. De acordo com a Sociedade Brasileira de Mastologia, cerca de 90% das pacientes estão aptas a fazer a reconstrução, porém, apenas 30% das mulheres fazem a cirurgia. Esse número aquém do que é esperado se dá devido aos problemas estruturais no SUS, como falta de centros especializados em cirurgia de reconstrução da mama e, especialmente, a lentidão no processo para captação e gerenciamento de pacientes. Há, ainda, falta de informação e orientação a essa mulher, que em alguns casos desconhece o direito que tem assegurado de fazer tal procedimento cirúrgico (FEMAMA, 2016).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com a literatura revisada, pacientes que passaram pela mastectomia como forma de combate e ao câncer de mama, tem sua qualidade de vida reduzida drasticamente. Em mulheres jovens, essa queda na QV é mais evidente, se comparada ao mesmo cenário onde as pacientes tem idade avançada. Notou-se, também, que fatores psicossociais são extremamente abalados, como os relacionamentos afetivos, laborais e sociais, além de que a mulher mastectomizada apresenta uma autoimagem negativa relacionada especialmente pela ausência ou assimetria que a retirada da mama causa.
Infelizmente, o que se pôde observar é que o diagnóstico tardio, que culmina na realização de uma grande quantidade de cirurgias de retirada da mama, é um cenário muito comum, aumentando o estigma de mutilação e morte. Por essa razão é imensa insegurança quanto à imagem corporal que a paciente acometida pelo câncer tem de si mesma. Em contrapartida, deve-se deixar claro para essa mulher que após a realização da mastectomia, a reconstrução mamária é uma realidade que pode amenizar o trauma da retirada de uma mama ou parte dela.
Para que se tenha um aumento da qualidade de vida, especialmente durante o tratamento da doença, é imprescindível a participação das equipes médicas de suporte (psicólogos, assistentes sociais, terapeutas e educadores físicos), familiares, cônjuges e sociedade em geral. São essas pessoas que irão dar o apoio emocional que a paciente venha a precisar, motivando-a e incentivando-a a prosseguir com o tratamento, salientando a possibilidade de cura e de uma vida saudável e ativa após todo o tratamento ser concluído. Inserir essa paciente em atividades laborais também representa um fator determinante para que a mesma se sinta útil e apta a ser, novamente, socioeconomicamente produtiva, potencializando assim a QV da mesma.
Ainda, de acordo com o estudo, nota-se que durante o curso da doença, mediante a possibilidade e expectativa da cura vistas através do enfrentamento do câncer, a QV tende a aumentar, especialmente se a paciente estiver recebendo apoio psicossocial da comunidade médica e da sociedade em geral. Essa qualidade de vida torna-se, inclusive, maior do que a que se tinha antes do diagnóstico da doença, quando o tratamento para o câncer de mama é finalizado e o diagnóstico de cura da doença é finalmente obtido pela paciente.
Apesar de apresentar vários dados sobre a qualidade de vida em mulheres mastectomizadas, ainda nota-se a carência de dados referentes a esse fator das pacientes em períodos mais longos, e não imediatamente após a realização da mastectomia, especialmente sobre como elas se comportam social e emocionalmente, bem como se dá sua reinserção social. Dados sobre a realização da cirurgia reconstrutora pós mastectomia também foram insuficientes ou raramente listados, e quando encontrados são relacionados a grupos específicos, que não representam uma realidade mais ampla ou global.
REFERÊNCIAS
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Artigo extraído do trabalho de conclusão de curso para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Mulheres que nunca engravidaram ou nunca tiveram filhos (nuliparidade).
[1] Acadêmica de Enfermagem – Faculdade Padrão, Goiânia-GO, Brasil.
[2] Acadêmica de Enfermagem – Faculdade Padrão, Goiânia-GO, Brasil.
[3] Acadêmica de Enfermagem – Faculdade Padrão, Goiânia-GO, Brasil.
[4] Orientador, enfermeiro, Especialista em Oncologia, Mestre em Assistência e Avaliação em Saúde – PPGAAS-UFG, Docente do curso de Enfermagem.
Enviado: Abril, 2019
Aprovado: Maio, 2019
