Custos Com Eritropoietina E Com Um Ativador Contínuo Do Receptor De Eritropoietina No Tratamento Da Anemia Da Doença Renal Crônica

ARTIGO ORIGINAL

AGRELLI, Marcos Antonio Medeiros ^[1], SANTOS, Priscila Cândido ^[2], SILVEIRA, Marcelo Augusto Duarte ^[3], COSTA, André Falcão Pedrosa ^[4] SANTOS, Vitorino Modesto dos ^[5]

AGRELLI, Marcos Antonio Medeiros. Et al. Custos Com Eritropoietina E Com Um Ativador Contínuo Do Receptor De Eritropoietina No Tratamento Da Anemia Da Doença Renal Crônica. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 12, Vol. 07, pp. 113-121 Dezembro de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

Anemia é uma complicação frequente da doença renal crônica, relacionada a diversos fatores. O uso da eritropoietina humana recombinante (rHuEPO) e, mais recentemente, de um ativador contínuo de receptor da eritropoietina (ACRE) como tratamento tem produzido efeitos benéficos. O Sistema Único de Saúde (SUS) garante a distribuição de eritropoietina através da assistência farmacêutica; porém, o alto custo tem levado à necessidade de considerar o custo x benefício. Objetivou-se avaliar o custo da rHuEPO e do ACRE no tratamento da doença renal crônica (DRC), comparando os preços pagos pelo SUS aos diferentes fornecedores destes fármacos, na tentativa de oferecer um substrato que possa melhorar a gerência dos recursos públicos. Trata-se de um estudo transversal no qual foram examinados dados demográficos, laboratoriais e dose de rHuEPO a partir de prontuários de pacientes assistidos em programa de hemodiálise de um hospital terciário de Maceió. Através da base de preços fornecidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), obtiveram-se os custos dos fármacos apresentados. Foram comparados os custos das doses padrão entre três laboratórios (A, B e C); dois deles (A e B) com rHuEPO e o outro (C) com ACRE. O laboratório C forneceu o produto com menor preço comparado aos outros dois, o equivalente a uma economia anual de até R$ 704.626,81, evidenciando a existência de diferenças nos custos totais. Por tanto, é necessário uma constante e cuidadosa avaliação destes dados a fim de que se consiga gerir os recursos públicos da maneira mais eficiente.

Palavras-chave: Doença Renal Crônica, Anemia, Eritropoietina, Sistemas de Saúde.

INTRODUÇÃO

A anemia decorrente da doença renal crônica (DRC) é causada, entre outros fatores, pela produção renal insuficiente de eritropoietina (ABENSUR, 2004) – uma glicoproteína que estimula a divisão e a diferenciação dos progenitores de hemácias na medula óssea (JELKMANN, 2010). Quando não tratada, a anemia se associa a várias anormalidades incluindo: diminuição da liberação e da utilização de oxigênio nos tecidos (OLIVEIRA et al, 2016); aumento do débito cardíaco, aumento da área cardíaca, hipertrofia ventricular, angina, insuficiência cardíaca congestiva, disfunção sistólica e diastólica mais severa (OLIVEIRA et al, 2016; SILVERBERG, 2005, 2006); redução da cognição e da acuidade mental (SOUSA et al, 2018); alteração de ciclo menstrual; prejuízo da resposta imunológica e retardo de crescimento em crianças (OLIVEIRA et al, 2016).

A eritropoietina humana recombinante (rHuEPO) tem sido utilizada no tratamento da anemia da IRC desde a década de 1980 (ABREU, 2014; ESCHBACH, 1989). A correção dos níveis de hemoglobina na IRC está associada à melhor qualidade de vida e sobrevida dos pacientes, enquanto que a não correção associa-se à elevada taxa de hospitalização e à maior mortalidade (BREGMAN, 2014). Seu uso também reduz a necessidade de transfusão sanguínea, podendo ter impacto importante na sensibilização imunológica para candidatos a transplante. Esses benefícios também têm sido descritos com o uso de CERA, cuja farmacodinâmica permite uma aplicação mensal das doses de manutenção (ABREU, 2014).

Apesar dos agentes estimuladores da eritropoiese, rHuEPO e CERA, estarem associados a benefícios potenciais no tratamento da anemia em pacientes com doença renal crônica (DRC), seu uso deve ser criteriosamente indicado após avaliação de cada paciente, pois esses agentes também estão associados a um maior risco de acidente vascular encefálico (AVE), hipertensão arterial sistêmica (HAS) e trombose de acesso vascular (ABREU, 2014). Dessa forma, a decisão de uso deve se basear nos benefícios potenciais e em seus riscos conhecidos.

A Sociedade Brasileira de Nefrologia, seguindo diversos consensos internacionais, formulou diretrizes para a condução da anemia na DRC a partir da administração dos preparados de eritropoietina. Antes de iniciar esse tratamento, deve-se avaliar o paciente para descartar outras causas de anemia, principalmente deficiência na reserva de ferro, pois, nesse caso, a resposta seria inadequada (ABREU, 2014; BRASIL, 2017). Em pacientes em hemodiálise, o diagnóstico da deficiência absoluta de ferro é feito quando a concentração de ferritina sérica for menor que 200 ng/mL e/ou a saturação de transferrina for menor que 20% (BEVILACQUA, 2014; BRASIL, 2017).

A Portaria SAS/MS Nº 365 de 15 de fevereiro de 2017, levando em consideração muitos consensos, admite como adequado o nível de hemoglobina (Hb) entre 10 e 12 g/dL, pelo fato de alguns estudos terem demonstrado associação entre alvo terapêutico de hemoglobina acima de 13 g/dL e aumento da morbimortalidade (BRASIL, 2017). O Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS) distribui gratuitamente, seguindo protocolos pré-definidos, a eritropoietina para tratar a anemia da DRC e de outras doenças hematológicas e oncológicas.

Uma questão surgida com o uso de produtos tecnológicos em saúde é a necessidade de estabelecer a relação custo x benefício. As terapias renais substitutivas (TRS) em si já representam um elevado custo ao SUS (SANCHO, 2018; SILVA, 2016). Esse problema tem aumentado exponencialmente em virtude do crescimento do número de pacientes atendidos (SANCHO, 2018) e da incorporação desses novos recursos. Assim, é racional que se avalie continuamente a efetividade de um programa dessa magnitude com o intuito de aperfeiçoar a relação entre custos e respostas terapêuticas.

MÉTODOS

Por meio de um estudo transversal, foram examinados dados demográficos (idade, sexo, peso, tempo de diálise), laboratoriais (hematócrito, hemoglobina, ferritina e índice de saturação de transferrina) e dose de eritropoietina em uso a partir dos dados de processos de solicitação ao Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), de pacientes assistidos em programa de hemodiálise pelo SUS em um hospital terciário de Maceió. Foram selecionados para avaliação de eficácia os casos que apresentavam hemoglobina diferente de 10 g/dL – considerado um alvo terapêutico. Os dados pesquisados são dados secundários da Secretaria Estadual de Saúde e por isso não foi necessário TCLE.

A lista de medicamentos da ANVISA serviu como base de preços para o estudo; e o preço fábrica foi aplicado ao coeficiente de adequação de preço (CAP) para o serviço público, de acordo com o previsto na Resolução CMED nº 4, de 18 de dezembro de 2006 (BRASIL, 2006). Foram utilizadas como valores padrão doses de quatro mil unidades (4.000UI) de rHuEPO fornecida regularmente aos pacientes; também foi feita a comparação com o preço de um preparado de 200µg de CERA, dose equivalente, segundo orientações do fabricante.

O preço das doses padrão foi comparado entre três laboratórios (A, B e C). O laboratório A fabrica dois produtos distintos (A1 e A2); os laboratórios A e B comercializam rHuEPO, enquanto o laboratório C comercializa o CERA. A partir do preço da dose de 4.000 UI de rHuEPO foram obtidos preços por unidade que serviram de base para a comparação de custos com doses ajustadas a 100UI/kg.

Finalmente, foi feita a comparação entre os diferentes produtos, comparando os resultados do quantitativo de custo mensal com a dose usual e a dose ajustada ao peso, as economias mensais e anuais em comparação com o produto de menor preço.

RESULTADOS

Dos cento e vinte e três pacientes atendidos no serviço avaliado, foram analisados oitenta e cinco pacientes que apresentavam nível de hemoglobina fora do alvo estabelecido pela diretriz da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Em relação aos dados demográficos dos 85 pacientes: 40 eram do sexo feminino e 45 do sexo masculino. A idade variou entre 22 e 81 (48,3 ± 12,6) anos. O tempo de tratamento dialítico era de 5,2 ± 3,9 anos. O peso dos pacientes foi 60,8 ± 10,9 kg. Na análise laboratorial do grupo encontrou-se Hb 9,4 ± 1,3 mg/dL e Htc 27,9 ± 3,8 %. A ferritina do grupo foi 123 ± 134 ng/mL e o índice de saturação de transferrina foi 18 ± 9 %. O esquema de uso da eritropoietina foi 4.000 UI, em três doses semanais (12.000 UI/semana) para todos os pacientes, com um equivalente de 67,9 ± 12,5 UI/kg. A dose ajustada a 100 UI/kg seria 6.078, 82 ± 1.093,5 UI por doente e por dose.

A ampola de 4.000 UI do produto A1 do laboratório A custa R$ 93,47 e o custo mensal por paciente é R$ 1.121,64; já o custo mensal com a rHuEPO da população é R$ 95.339,40. O preço por unidade desse produto é R$ 0,02 e o gasto mensal populacional com a dose ajustada a 100 UI/kg é R$ 142.609,20. O produto A2 do laboratório A tem preço unitário de R$ 85,73, com um custo mensal individual de R$ 1.028,76 e gasto mensal do grupo de R$ 87.444,60. O preço unitário desse produto é R$ 0,02 e o custo mensal com a dose ajustada é R$ 130.208,40.

O preço do produto do laboratório B é R$ 60,70; esse corresponde a R$ 728,30 de gasto mensal individual e a R$ 61.903,80 de custo mensal populacional. O preço da unidade internacional do produto é R$ 0,015 e o custo mensal populacional com dose ajustada é R$ 93.006,00. O laboratório C produz seringa preenchida com a dose de 200 µg, que custa R$ 986,94 e corresponde ao gasto mensal populacional de R$ 83.890,30 (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1. Custo comparado de doses padrão entre três laboratórios

CMI: custo mensal individual; CMP: custo mensal na população geral;

A1 e A2: produtos do laboratório A; amp: ampola; ser: seringa.

Tabela 2. Custos utilizando doses ajustadas, comparando-se os preços

dos produtos de três laboratórios

A1 e A2: diferentes produtos do laboratório A.

O laboratório C fornece o produto que tem o menor custo mensal populacional com dose ajustada. A economia mensal populacional do laboratório C em relação ao laboratório A (A1) é R$ 58.718,90 com uma economia anual de R$ 704.626,81. A economia mensal do laboratório C em relação ao laboratório A (A2) é R$ 46.318,10 com uma economia anual de R$ 555.817,21. A economia mensal do laboratório C em relação ao laboratório B é de R$ 9.115,70 e a economia anual seria de R$ 109.388,41 (Tabela 3).

Tabela 3. Economia utilizando doses ajustadas, comparando-se os

custos com os produtos do laboratório C que ofereceu o menor preço

Lab C: laboratório C; A1 e A2: produtos do laboratório A.

DISCUSSÃO

O presente estudo pretendeu comparar os custos do uso de eritropoietina em diferentes preparados com os custos de um estimulador contínuo dos receptores de eritropoietina. Chama a atenção o alto percentual de pacientes (69,1%) que não atingiram o objetivo terapêutico preconizado. Provavelmente os estoques de ferro não estavam adequadamente corrigidos, como sugerem os baixos níveis de ferritina e o índice de saturação de transferrina.

A deficiência de eritropoietina produzida pelo rim é a principal causa da anemia entre os pacientes com DRC. A falha da resposta a eritropoietina frequentemente está relacionada aos níveis não ideais de ferro sérico. Processos inflamatórios, hiperparatireoidismo, intoxicação alumínica, entre outras causas também podem estar associados a esse quadro, uma vez que interferem na absorção e mobilização de ferro e na ação da eritropoietina (KDIGO, 2012).

Outro aspecto a considerar é a não individualização da dose pelo peso do paciente. A administração de eritropoietina de 4.000 UI em três doses semanais (12.000 UI por semana) é um esquema quase universal, o que não corresponde às recomendações dos consensos.

Com relação aos gastos mensais com dose ajustada, demonstra-se um elevado custo quando se utiliza rHuEPO. A opção pelo CERA pode ser uma solução adequada para controle da anemia pois, além do custo potencial menor quando a dose de eritropoietina é ajustada ao peso do paciente. Também, proporcionaria outros benefícios – aplicação mensal, subcutânea ou intravenosa. Estudos de longo prazo são necessários para comprovar tais benefícios.

O custo anual com TRS é muito elevado, o que torna necessária uma reavaliação mais adequada por parte do SUS que é o agente financiador. Em nosso país, a doença renal crônica tem consequências sociais e econômicas muito relevantes: a prevalência de pacientes em TRS mais que duplicou na última década – de 24 mil usuários em 1994, passou a 60 mil em 2004. Nesse mesmo ano, foi gasto aproximadamente um bilhão de reais, transferidos do SUS para pagamento das TRS/SIA, quantia que corresponde a 5% do total de transferências do Ministério da Saúde para Estados e Municípios (OLIVEIRA, 2005).

Por esse motivo, o Brasil ocupa o quarto lugar no rol de maiores programas de diálise do mundo, apenas superado pelo Japão, Estados Unidos e Alemanha (OLIVEIRA, 2005). A gratuidade da cobertura universal nos sistemas de saúde mundial e do SUS carece de melhor racionalidade frente aos crescentes gastos nesse setor. No que se refere ao tratamento da anemia de doentes renais crônicos, é necessário ajustar individualmente as doses de eritropoietina, identificar os indivíduos com resistência a eritropoietina, além de monitorar e tratar a deficiência de ferro (OLIVEIRA, 2005).

O surgimento de novas tecnologias e o número cada vez maior de pacientes renais crônicos terminais tem causado impacto substancial nos custos em saúde. Assim, é necessário programar mudanças de atitudes no sentido de aprimorar o sistema de atenção à saúde (OLIVEIRA, 2005). Isso demanda análise continuada da relação custo x benefício através da elaboração de protocolos baseados em evidências e na análise de respectivos indicadores.

CONCLUSÃO

Existem diferenças significativas de custos totais brutos entre diferentes preparados tradicionais de eritropoietina e ativadores contínuos do receptor de eritropoietina. Além de uma análise continuada desse dado isolado, consideramos necessário agregar estudos de custo x benefício para melhor economicidade na assistência a pacientes submetidos à hemodiálise, auxiliando, dessa forma, na gestão dos recursos públicos.

REFERÊNCIAS

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^[1] Interno do Curso de Medicina da Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Maceió-AL.

^[2] Interno do Curso de Medicina da Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Maceió-AL.

^[3] Médico Nefrologista, pós-graduando em Nefrologia pela Universidade de São Paulo (USP).

^[4] Professor Titular de Nefrologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) e Professor Adjunto de Semiologia da Universidade Federal de Alagoas (UFAL).\

^[5] Professor Adjunto de Clínica Médica do Curso de Medicina da Universidade Católica de Brasília e do Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF.

Enviado: Dezembro, 2018

Aprovado: Dezembro, 2018