Modulo di follow-up farmacoterapeutico per chi si prendono cura di pazienti con schizofrenia refrattria

ARTICOLO DI REVISIONE

SILVA, Aglaciene Lopes da ^[1], BASTOS, Camila Granado de ^[2], DOMINGOS, Flavia Caires ^[3], PINTO, Michele Cristina da Rocha ^[4], SANTANA, Claudinei Alves ^[5]

SILVA, Aglaciene Lopes da. Et al. Forma azione supplementare farmacoterapeutica a persone che si prendono cura di pazienti con schizofrenia refrattaria. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Anno 05, Ed. 09, Vol. 05, pp. 93-107. settembre 2020. ISSN: 2448-0959, collegamento di accesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salute/schizofrenia-refrattaria

RIEPILOGO

Introduzione: La schizofrenia è uno dei disturbi mentali più rilevanti nella salute pubblica, causando grande angoscia per il paziente e i suoi familiari. La persistenza dei sintomi caratterizza la rifrazione della malattia che viene trattata con clozapine considerato il gold standard nel trattamento, ma le sue reazioni avverse possono essere intense come i sintomi del disturbo. Obiettivo: Sviluppare una forma di follow-up farmacoterapeutica per chi si prendono cura di pazienti adulti con schizofrenia si rifrangerebbe dall’uso della clozapina. Metodi: La ricerca degli articoli è stata effettuata nelle banche dati e nei siti web governativi dal 15 novembre 2018 al 15 gennaio 2019, pubblicato dal 2012. Risultato: sono stati trovati trentasette articoli, esclusi 20 articoli, tra cui in questa recensione 17 articoli, 2 libri, 4 protocolli clinici e 1 monografia farmacologica. Conclusione: La proposta di sviluppare la forma di follow-up farmacoterapeutico consiste nell’identificare le reazioni avverse che possono influenzare il trattamento del trattamento farmacologico e ridurre gli effetti indesiderati del trattamento come conseguenza per migliorare la qualità della vita del paziente.

Parole chiave: cura farmaceutica, schizofrenia, clozapina, badanti.

INTRODUZIONE

La schizofrenia o i disturbi schizofrenici costituiscono un gruppo di gravi disturbi mentali, senza sintomi patognomonici, caratterizzati da distorsioni di pensiero e percezione, dall’inadeguatezza e dalla difficoltà di esprimere affetto senza pregiudizio alla capacità intellettuale, presentando disturbi cognitivi nel tempo (PEREIRA et al., 2013)

Sono caratterizzati dalla presenza di sintomi positivi (deliri, allucinazioni e disorganizzazione del pensiero e della condotta, idee bizzarre, agitazione psicomotoria e disturbi del linguaggio) e sintomi negativi (opacità affettiva-volizionale), perdite cognitive (soprattutto deficit della capacità di astrazione e intuizione) e sintomi depressivi e ansiosi. (CEZARETTO et al., 2014)

Il primo episodio è presentato sotto forma di un episodio psicotico, circa 20 anni, negli uomini e 25 nelle donne, di solito associato a allucinazioni, delusioni e disorganizzazione del pensiero durante le crisi acute; intervallati da periodi di remissione, con difficoltà nell’esprimere emozioni, apatia, isolamento sociale e un profondo sentimento di disperazione. (SILVA et al., 2016)

La schizofrenia è uno dei disturbi mentali più importanti nella salute pubblica, causando grande angoscia per il paziente e i suoi familiari. (MAGALHÃES et al., 2018)

Circa il 30% delle persone che hanno la schizofrenia mostrano poi un miglioramento nel quadro clinico, essendo chiamato refrattario al trattamento, e la caratteristica principale della schizofrenia refrattria è la persistenza di sintomi positivi di intensità da moderata a grave, nonostante il trattamento appropriato (PEREIRA et al., 2013; CEZARETTO et al., 2014).  Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2018 si stima che ci fossero 21 milioni di persone con schizofrenia nel mondo, causando un importante impatto cognitivo, funzionale e affettivo (PEREIRA et al., 2013; WHO, 2019).

In Brasile nel 2008, circa 1,6 milioni di pazienti schizofrenici sono stati stimati in Brasile, che hanno avuto un impatto sul sistema sanitario chiedendo assistenza specifica. (Oliveira et al., 2017)

Il trattamento della schizofrenia è composto da terapia farmacologica (antipiotica), psicoterapia e socioterapia. (FREITAS et al., 2016)

Farmaci antipsicotici sono antagonisti o agonisti parziali nei recettori della dopamina D2, ma la maggior parte anche bloccare diversi altri recettori monoamina. La potenza degli antipiysycs, in generale, corre parallela all’attività dei recettori D2, ma le attività in altri recettori (5-HT2A e muscarinics) possono ridurre gli effetti extrapiramidali avversi. (RANG et al., 2007)

Gli antipsicotici possono anche essere suddivisi in antipsicotici tipici (haloperidol, flupazina, primozide, cloropromazina, levomepromazina) cioè, farmaci più vecchi con azioni prominenti nel recettore D2, e antipsicotici atipici (clozapina, ozono, quetiapina, zipraside e risperidone, che costituiscono una generazione più giovane di farmaci con antagonismo D2 meno prominente e di conseguenza con meno effetti extrapirmi. (GOLAN, 2009)

I trattamenti devono essere eseguiti in monoterapia in base al profilo di sicurezza e alla tollerabilità del paziente (CEZARETTO  et al., 2014).  In caso di insufficienza terapeutica con l’uso di uno di questi farmaci per almeno 6 settimane a dosi appropriate senza miglioramento di almeno il 30% nella scala di valutazione psichiatrica, dovrebbe essere fatto un secondo tentativo con qualche altro antipsicotico (BRASIL, 2013).

Per i pazienti che hanno la forma più grave di schizofrenia, chiamata refrattario o resistente, il trattamento di scelta è l’uso di antipsicotico atipico, clozapina, considerato il gold standard in cui dimostra di ridurre i sintomi acuti e il rischio di suicidio (FREITAS et al., 2016; CAMPANA E SOARES, 2015). Non avendo alcuna prova che l’associazione con un altro antipsicotico può portare benefici al paziente (PEREIRA et al., 2013).

Tutti gli antipsicotici, ad eccezione della clozapina, possono essere utilizzati in trattamento senza ordine di preferenza nei pazienti con diagnosi di schizofrenia (BRASIL, 2013).

Per il controllo della schizofrenia, il trattamento farmacologico è essenziale, ma nella valutazione dei pazienti, le reazioni avverse causate dal trattamento farmacologico possono essere intense quanto i sintomi del disturbo, che sono cambiamenti motori extrapirtiglio, cambiamenti endocrini, sedazione, ipotensione e aumento di peso, bocca secca, visione offuscata, agranulocitosi (SILVA et al., 2016; GOLAN et al., 2009).

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la reazione avversa ai farmaci (RAF) come “qualsiasi risposta dannosa o indesiderabile e involontaria che si verifica con farmaci in dosi comunemente utilizzate negli uomini per la profilassi, la diagnosi, il trattamento della malattia o la modifica delle funzioni fisiologiche” (OMS, 2019).

La famiglia diventa protagonista nella cura delle persone con schizofrenia importante per la loro risocializzazione e, quindi, è la prima e principale istituzione sociale con cui la persona malata di mente socializza (BENNETT et al., 2015; CAMPANA E SOARES, 2015). È importante che i loro caregiver e i loro familiari siano disposti a vivere con il dolore e la sofferenza del paziente (CEZARETTO et al., 2014; MAGALHÃES et al., 2018).

Una delle principali preoccupazioni dell’assistenza sanitaria mentale è la polifarmacia con un uso esagerato e inadeguato dei farmaci, che può essere adattato dalla cura, dalla cura o dall’attività clinica del farmacista (FEGADOLLI et al., 2016).  La partecipazione del farmacista è stata fondamentale, essendo in grado di stabilire il primo contatto con il paziente e agire come un collegamento con gli altri professionisti del team di salute mentale che partecipano a strategie di aderenza e reazioni avverse che agiscono nell’assistenza sanitaria mentale (MAGALHÃES et al., 2018; FEGADOLLI et al., 2016; SILVA E LIMA, 2017).

OBBIETTIVO

Lo sviluppo di una forma di follow-up farmacoterapeutico per chi si prendono cura di pazienti adulti con schizofrenia si rifrangerebbe dall’uso della clozapina.

METODOLOGIA

La ricerca degli articoli è stata effettuata nelle banche dati: Scielo (Scientific Electronic Library Online) e PubMed (National Library of Medicine), NCBI (National Center for Biotechnology Information), BVS (Biblioteca virtuale della salute), siti web governativi (Ministry of Health, National Health Surveillance Agency, World Health Organization) in portoghese e inglese. La ricerca è stata condotta dal 15 novembre 2018 al 15 gennaio 2019.

Le parole chiave utilizzate in portoghese erano cure farmaceutiche, schizofrenia, clozapina e operatori sanitari e in inglese pharmaceutical attention, schizophrenia, clozapine e caregivers.

Gli articoli pubblicati dal 2013 al 2018 con accesso gratuito e testo completo sono stati considerati validi.

Risultati

Dalla metodologia adottata, sono stati trovati 37 articoli che dopo la lettura esaustiva sono stati esclusi 20 articoli, perché non hanno dimostrato chiarezza nel tema proposto.

Così, 17 articoli, 2 libri, 4 protocolli clinici e 1 monografia del farmaco sono stati inclusi in questa recensione.

Discussione

Le reazioni avverse ai farmaci (RAF) sono più comuni di quanto ci si possa aspettare e non possono mai essere garantite che un medicinale sia completamente sicuro. L’uso di medicinali in situazioni non indicate o in circostanze che violano i criteri di uso razionale può causare danni, aumentare la frequenza dei ricoveri ospedalieri, i costi sanitari e persino la morte.

Clozapine è il trattamento della scelta nella schizofrenia refrattria e il suo effetto terapeutico promuove un miglioramento del ragionamento logico, una situazione essenziale per comprendere la malattia e il trattamento aderente, con conseguente un importante miglioramento clinico dei pazienti e, di conseguenza, della loro qualità di vita (BARKHOF et al., 2012; BATISTA et al., 2016; SISKIND et al., 2016).

Tuttavia, l’uso della clozapina non è es privo di effetti avversi, alcuni dei quali sono potenzialmente pericolosi per la vita, sono importanti limitazioni per la non aderenza (PORRAS-SEGOVIA et al., 2017).  Preoccupazioni circa altri effetti negativi che includono, mancanza di appetito, sedazione, aumento di peso, insulino-resistenza, che sono legati allo sviluppo della sindrome metabolica (SM) e forte attività anticonlorgica intrinseca può aumentare la resistenza a provare questo farmaco (BATISTA et al., 2016; SISKIND et al., 2016; PORRAS-SEGOVIA et al., 2017).

Deve essere presa in considerazione la presenza di un parente o di un individuo responsabile della cura del paziente, contribuendo a svolgere attività quotidiane, poiché la gravità della malattia genera stress, isolamento e costi finanziari aggiuntivi, rendendo gli operatori sanitari sovraccarichi (KHAN E AIDI, 2017; HANSEN et al., 2014).

Per quanto riguarda la clozapina, una reazione avversa di impatto importante sul paziente è l’agranulocitosi, caratterizzata dalla diminuzione delle cellule bianche granulocitiche che sono una delle principali ragioni per interrompere il trattamento (SISKIND et al., 2016; KHAN E ZAIDI, 2017). Questo rischio di agranulocitosi ha una prevalenza dell’1-2% nei pazienti trattati con clozapine, una situazione obbligatoriamente monitorata dagli operatori sanitari per garantire che i pazienti ricevano regolarmente i farmaci (WARNEZ ALESSI-SEVERINI, 2014). Le attuali monografie dei prodotti determinano che i pazienti iniziano la terapia gradualmente e che i conteggi di leucocici e neutrofili (LEN) sono mantenuti a livelli sicuri (CRISTALIA, 2019).

Per il follow-up del paziente e del suo caregiver, un modulo di follow-up pre-farmacoterapeutico è stato preparato con RAF molto comuni e comuni di clozapine, inizialmente selezionati perché sono reazioni che sono più evidenti negli studi clinici, sono più facili da identificare, e perché sono motivi per un ulteriore ritiro del trattamento. Altri RAF del farmaco non sono stati utilizzati perché hanno richiesto cure mediche specializzate e risultati dei test di laboratorio.

Dalla revisione della letteratura, sono stati selezionati i campi obbligatori presenti nel modulo di follow-up farmacoterapeutico presentato di seguito:

• Identificazione del paziente: In questo blocco, le caratteristiche del paziente sono identificate per quanto riguarda nome, sesso, data di nascita, misurazione antropometrica dell’età (altezza e peso). La valutazione del peso è importante, perché una delle reazioni avverse è l’aumento di peso che è legato alla sindrome metabolica (MS) (BATISTA, 2016). Ci sono prove che le persone con schizofrenia refrattria che usano clozapine sono esposte a un rischio più elevato per la SM rispetto alla schizofrenia in generale, e possono raggiungere il doppio del peso, rappresentando un grave problema di salute pubblica in tutto il mondo (BATISTA, 2016).
• Condizione clinica del paziente: Questo blocco identifica i limiti del paziente per quanto riguarda la visione, il discorso, la locomozione e l’udito. Se c’è qualche limitazione, sarà necessaria la presenza di un caregiver.
• Abitudini di stile di vita e dipendenze: il consumo di alcol, l’uso di sigarette e le droghe illecite sono identificati: queste informazioni sono importanti perché la clozapina potenzia gli effetti dell’alcol e di altri depressivi del sistema nervoso centrale, e se il paziente è un fumatore, l’improvvisa cessazione del fumo aumenta la concentrazione di plasma di clozapine, portando ad un aumento delle reazioni avverse (CRISTALIA , 2019)
• Abitudini alimentari e attività fisica: Questo blocco identifica la frequenza giornaliera di alimentazione e attività fisica al fine di intervenire per migliorare la qualità della vita del paziente, dal momento che l’assunzione di caffeina può aumentare la concentrazione di plasma di clozapine (CRISTALIA, 2019).
• Storia del consumo di droga e allergie: Questo blocco identifica la storia di uso e allergie ad altri farmaci al fine di ridurre al minimo gli effetti nocivi interazioni farmacologiche.
• Trattamento farmacologico con clozapine: Questo blocco identifica le dosi giornaliere e tempi di somministrazione al fine di ridurre al minimo gli effetti nocivi delle interazioni farmacologiche.
• Valutazione del trattamento aderente: In questo blocco, cerca di identificare se il paziente presenta difficoltà nel rispetto del trattamento al fine di guidarlo con l’uso corretto per un maggiore effetto terapeutico.
• Valutazione delle reazioni avverse ai farmaci (AMR): In questo blocco il paziente e/o il caregiver indicheranno la presenza di qualche reazione avversa al farmaco che ne descrive la frequenza.

Tabella 1. Reazioni avverse comuni e molto comuni separate da sistemi fisiologici (CRISTALIA, 2019).

Fonte: Elaborazione propria

• Identificazione della persona responsabile del riempimento: il paziente o il caregiver.
• Condotta farmaceutica: In questo campo saranno determinate le linee guida di condotta e farmacoterapeutica da trasmettere al paziente o al caregiver per migliorare la qualità della vita del paziente.

come illustrato nella Figura 1. Modulo di follow-up farmacoterapeutico dei pazienti che utilizzano Clozapine (BRASIL, 2019; CFF, 2019).

Fonte: Elaborazione propria

Il modulo di follow-up farmacoterapeutico proposto mira a migliorare il trattamento ed essere uno strumento rapido e possibile da applicare da parte dei pazienti e dei familiari e/o degli operatori sanitari senza una conoscenza specifica della patologia.

CONCLUSIONE

La proposta di elaborare la forma di follow-up farmacoterapeutica consiste nell’identificare le reazioni avverse che possono influenzare il trattamento del trattamento e ridurre gli effetti indesiderati del trattamento come conseguenza del miglioramento della qualità della vita del paziente.

Per il paziente, l’elaborazione di questa forma significa la possibilità di cure più sicure ed efficienti da parte del farmacista, poiché consente il salvataggio della storia degli eventi vissuti da lui a seguito dell’uso del farmaco.

Le cartelle cliniche esistenti possono fare a meno di ulteriori richieste ed esami, riducendo i ricoveri ospedalieri, gli interventi medici e la durata della permanenza nei servizi sanitari a causa di reazioni avverse.

Per quanto riguarda gli operatori sanitari, la registrazione di queste informazioni può contribuire all’integrazione del team sanitario, consentendo il coordinamento delle cure. Nell’insegnamento e nella ricerca, permette la conoscenza delle reazioni avverse, la storia dei farmaci utilizzati, limitazioni o problemi di salute promuovendo una maggiore conoscenza e interventi sull’argomento.

Nella cura del paziente, il farmacista può guidarti sul corretto uso di farmaci prescritti, con l’intenzione di migliorare gli effetti terapeutici e ridurre la probabilità di insorgenza di reazioni avverse, interazioni farmacologiche e tossicità.

Questo processo porta grandi benefici e fornisce un maggiore riconoscimento professionale al farmacista, rafforzando il legame nelle azioni sanitarie nel follow-up dei pazienti con schizofrenia refrattria.

RIFERIMENTI

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WHO. Organização Mundial de Saúde. Esquizofrenia. Disponível em <https://www.who.int/topics/schizophrenia/es/> Acesso 13.dez.18 às 20h40min. (2019)
^[1]
Farmaceutici. Specialista in Farmacologia Clinica e Farmacoterapia, Senac.

^[2] Farmaceutici. Specialista in Farmacologia Clinica e Farmacoterapia, Senac.

^[3] Farmacista. Specialista in Farmacologia Clinica e Farmacoterapia, Senac.

^[4] Farmaceutici. Specialista in Farmacologia Clinica e Farmacoterapia, Senac.

^[5] Farmacista. Master in Scienze Mediche, FMUSP. Specialista di Oncologia Multiprofessionale (HSL). Specialista in Farmacia Ospedaliera (FOC).

Inviato: agosto, 2020.

Approvato: settembre 2020.